Практика доктора Искандера Абдуллина

Лечение урологических заболеваний в Москве

Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента

Впервые лапароскопическую пластику лоханочно-мочеточникового сегмента (пиелопластику) выполнил Шусслер в 1993 г. В настоящее время лапароскопическая пиелопластика является альтернативой стандартной открытой оперативной методики при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС). Эффективность эндопиелотомии не превышает 75%. Эндопиелотомия также противопоказана при наличии добавочных сосудов.


Непосредственно перед операцией проводят ретроградную пиелографию для определения положения ЛМС и исключения патологии дистального отдела мочеточника. Лапароскопическая пиелопластика может быть проведена ретроперитонеально и трансперитонеально, с резекцией ЛМС и без.

Показания

Показания к лапароскопической пиелопластике такие же, как для открытой операции — обструкция ЛМС изнутри или снаружи (пересекающие сосуды).

Противопоказания

  • Внутрипочечный тип лоханки
  • Рецидивная обструкция ЛМС после неудачной пиелопластики может быть относительным противопоказанием, при плотном периуретеральном фиброзе. Вторичные камни не служат противопоказанием к лапароскопической пиелопластике, возможно одномоментная лапароскопическая пиелолитотомия с использованием гибких инструментов.

Трансперитонеальный доступ

Пациента укладывают в 70° латеральное положение, почечный валик поднимают, после чего накладывают пневмоперитонеум с помощью иглы Вереша, введённой в супраумбиликальной или субкостальной области. Первичный 10 мм порт вводят по среднеключичной линии на расстоянии 5 см выше и латеральнее пупка для обеспечения хорошего обзора. Вторичные порты вводят на расстоянии четырёх поперечных пальцев от первичного по принципу треугольника.

Разрез производят с помощью крючковидного диссектора в углублении рядом с ободочной кишкой (по белой линии) кверху и книзу. Ободочную кишку отводят медиально до попадания в поле зрения лоханочно-мочеточникового сегмента и части почечной лоханки. Предпочтительнее использовать 30° оптику для лучшего обзора под разными углами. Ретракция ободочной кишки может быть произведена через другой порт (конвертируемый от 5 до 10 мм) на уровне эпигастрия.

После мобилизации ЛМС и лоханки на последнюю с использованием прямой иглы накладывают шов-держалку, который выводят наружу через поясничную область. Манёвр стабилизирует лоханку и позволяет избежать частых нежелательных движений инструментом.

Ретроперитонеоскопический доступ

Пациента укладывают в латеральное положение под углом 90°, почечный валик поднимают, первичный порт (для камеры) вводят с помощью открытой техники в почечном углу (латеральнее прямой мышцы спины ниже кончика XII ребра). Делают разрез длиной 1,5 см. Гемостатическим зажимом раздвигают мышцы и люмбодорсальную фасцию. Указательным пальцем, введённым в рану, брюшину сдвигают кпереди, таким образом, увеличивая рабочее пространство.

Затем в потенциальное забрюшинное пространство помещают самодельный баллон и раздувают до требуемого объема (150–600 мл в соответствии с телосложением и возрастом пациента). В качестве альтернативы могут быть использованы коммерчески доступные баллонные троакары. Порт для камеры фиксируют матрасным швом, по возможности, герметично, чтобы избежать утечку газа. Последующие порты для инструментов вводят под визуальным контролем по оси передней подмышечной линии, один — субкостально, другой — над подвздошным гребнем. Первый ориентир, который обнаруживают, — поясничная мышца. Диссекция в данном слое быстро приведет к обнаружению мочеточника. Рассекают фасцию Герота, если она препятствует высвобождению ЛМС.

Заранее установленный мочеточниковый стент или проводник облегчают идентификацию мочеточника (гонадные сосуды могут выглядеть как мочеточник). Мобилизуют ЛМС и часть лоханки, которая подлежит резекции.

Пиелопластика без резекции лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластику без резекции ЛМС — Y-V пластику или пластику Фенгера — выполнят, если лоханка не очень крупная, а ЛМС короткий (Гайнеке–Микулича). Для пиелотомии и спатуляции мочеточника можно использовать остроконечные ножницы. Сшивание передней стенки начинают с дистального отдела и проводят с помощью узловых или непрерывных швов 4-0 или 5-0 Викрил или ПДС. При завершении сшивания передней стенки вводят мочеточниковый стент. Стент вводят антеградно через специально установленный 3 мм порт, если он не был установлен заранее. Затем аналогично сшивают заднюю стенку анастомоза.

Пиелопластика с резекцией лоханочно-мочеточникового сегмента

Пиелопластика с резекцией ЛМС предпочтительнее, если лоханка очень крупная и необходима её резекция, ЛМС очень короткий и длинный и его спатуляция будет затруднительной, и при наличии пересекающего ЛМС сосуд. После резекции ЛМС с соответствующим участком лоханки мочеточник спатулируют по латеральной поверхности ножницами на протяжении, примерно, 1 см. Отдельные или непрерывные швы 5-0 из рассасывающегося материала накладывают, начиная от уровня нижнего края спатуляции, и продолжают в краниальном направлении, образуя переднюю губу анастомоза. Затем устанавливают стент и ушивают заднюю стенку. Пиелотомию ушивают 3-0 или 4-0 викриловым непрерывным укрепленным швом. Окололоханочную дренажную трубку вводят через один из 5 мм портов. После орошения и отсасывания всей скопившейся жидкости порты ушивают викрилом 2-0.