Практика доктора Искандера Абдуллина

Лечение урологических заболеваний в Москве

Основы лапароскопии 2: ретроперитонеальный доступ

Для урологов более привычно работать в реттроперитонеальном пространстве. Анатомия забрюшинного пространства хорошо знакома всем урологам. Джон Уикхэм в 1979 г. первым применил ретроперитонеоскопию для удаления камня мочеточника. В течение длительного периода (10–12 лет) доступ был альтернативой трансперитонеальному, после его популяризации Ральфом Клейманом. Д.Д. Гоур выдвинул новую концепцию ретроперитонеоскопии с использованием баллона для расширения забрюшинного пространства перед пневмоинсуффляцией. Методику широко практикуют и в настоящее время.


При внебрюшинном эндоскопическом доступе к органам забрюшинного пространства риск повреждения брюшины и органов брюшной полости минимален, что исключает инфицирование брюшной полости, развитие пареза кишечника, образование спаек в брюшной полости. Несмотря на преимущества ретроперитонеоскопического доступа, он имеет недостатки. К ним следует отнести небольшую площадь для расположения троакаров, неудобство проведения манипуляций, отсутствие видимых анатомических ориентиров, трудности поиска органов, большая продолжительность операции. Однако, по нашему мнению, при соблюдении методологии и наличии достаточных навыков и опыта, вышеуказанные недостатки сводятся к минимуму.

Техника

По задней или по переднелатеральной/латеральной поверхности достигают органов забрюшинного пространства. Основными отличиями от трансперитонеальной лапароскопии является то, что рабочее пространство меньше и операционное поле выглядит затемненным.

Показания

Ретроперитонеоскопический доступ возможен при операциях на почках, мочеточниках и органах нижних мочевых путей:

  • Простая нефрэктомия при нефункционирующей почке, донорская нефрэктомия
  • Радикальная нефрэктомия при опухолях почки.
  • Резекция почки.
  • Марсупиализация кист почек.
  • Пиелопластика.
  • Пиелолитотомия при крупных камнях почек.
  • Уретеролитотомия.
  • Уретероуретеростомия при ретрокавальном мочеточнике/стриктуре мочеточника.
  • Нефроуретерэктомия.

Противопоказания

Ретроперитонеоскопия может быть затруднительной у пациентов, ранее подвергавшихся операциям на забрюшинном пространстве, например, перкутанной нефролитотомии, поскольку в таких случаях нельзя произвести адекватную пневмоинсуффляцию.

Положение пациента и установка троакаров

Пациента обычно укладывают в латеральное положение для операций на почках (90°), пространство фланка расширяют при переламывании стола. Для мобилизации забрюшинного пространства используют разные виды баллонных троакаров. Троакары с баллоном на кончике и с кончиком типа Малеко (Malecot) помогают сохранять положение троакара в ретроперитонеальном пространстве.

Первичный порт может быть установлен в реберно-мышечном углу. Некоторые хирурги предпочитают переднелатеральный доступ, когда первичный порт помещают чуть кпереди, а рабочие порты могут находиться с любой стороны от первичного. Предпочтительнее использовать троакар Хэссона для профилактики утечки воздуха. Вторичные порты расположены на расстоянии около 4 см от первичного порта в соответствии с концепцией треугольника. Четвертый порт для ретрактора или отсоса может быть введён кпереди и выше, таким образом, чтобы не мешать другим инструментам. Диссекция и шовные техники соответствуют таковым при трансперитонеальном доступе, но ограниченное рабочее пространство несколько затрудняет манипуляции.

Извлечение удаленного органа и дренирование

Для извлечения камней и других доброкачественных образований может быть использована простая самодельная ёмкость. Однако в случае, если образец содержит злокачественную опухоль, лучше использовать контейнеры Endocatch. Для постановки дренажа можно использовать отверстия первичного и вторичного портов.