Практика доктора Искандера Абдуллина

Лечение урологических заболеваний в Москве

Основы лапароскопии 3: Инструменты, используемые в лапароскопической урологии

Каждая хирургическая специальность предъявляет различные требования к инструментарию. Развитие лапароскопической урологии привело к появлению на рынке широкого спектра оборудования, специально приспособленного для нужд урологии. Диаметр лапароскопических инструментов варьирует от 1,8 до 12 мм, а длина обычно составляет 34–37 см (длина может различаться от 18 до 45 см). Инструменты могут быть одноразового и многоразового использования. Большинство лапароскопических инструментов имеют базовую функцию открывания и закрывания, также могут вращаться на 360°, некоторые обладают функцией поворота кончика.


Базовый набор должен включать окончатый граспер, граспер с тупым кончиком, крючок, иглодержатель, ножницы, зажим для биполярной коагуляции, троакары и систему отсасывания и ирригации.

Лапароскопические инструменты делят на три большие группы в соответствии с их функцией.

  1. Инструменты доступа.
  2. Манипуляционные инструменты:
    • Ретракция.
    • Диссекция.
    • Сшивание.
  3. Инструменты гемостаза.
    • Инструменты доступа

Троакар — трубчатое устройство, посредством которого достигают операционный доступ. Обычными компонентами троакара являются стилет, система герметизации, кожух и порт для инсуффляции. Большинство инструментов проходят через 5 мм или 10 мм троакары. Утечку газа предотвращают с помощью мягкой мембранной диафрагмы, действующей как клапан (в виде листка, шарика или раструба) и обеспечивающей герметизацию. Кончик троакара может быть различной формы. Существуют небольшие различия между первичными портами. Например, ввинчивающийся порт (Ethicon) меньше загрязняет оптику при её повторном введёнии, в сравнении с троакаром Хэссона, что объясняется различиями в устройстве герметизирующего клапана. Некоторые хирурги фиксируют троакары с помощью швов или баллонных приспособлений, чтобы предотвратить их миграцию.

Манипуляционные инструменты.

Количество инструментов для манипуляций в лапароскопической хирургии со временем возрастает. Ретракцию можно проводить, используя множество инструментов для удержания тканей, диссекторами, зондами и специальными ретракторами. Инструменты, предназначенные для различных целей, могут иметь различные размеры, форму. Кончик граспера может быть с одной или двумя подвижными браншами, атравматический или травматический, прямой, изогнутый, типа Эллиса (Allis), Бэбкока (Babcock) или угловой. Ретракцию во время лапароскопической операции производят с помощью захватывания тканей граспером, но в особых условиях требуются также специальные лапароскопические ретракторы. Диссекцию с помощью ножниц можно проводить с диатермией или без неё. Кончик ножниц может быть тонким, изогнутым, прямым или крючковидным.

Инструменты гемостаза

Обычно используют монополярную коагуляцию или резание с помощью диссекционных ножниц или грасперов. Однако биполярная коагуляция является более безопасной опцией, в основном из-за того, что ток протекает между браншами инструмента, площадь термического поражения тканей уменьшается. Harmonic скальпель (Ethicon, Cincinnati, USA) — ультразвуковое режущее и коагулирующее хирургическое устройство, важные преимущества которого включают минимальное латеральное термальное повреждение, минимальное обугливание и высушивание тканей, а также возможность одновременного резания и коагуляции. LigaSure (Valleylab, Colorado, USA) — прибор для запаивания сосудов, производящий ток высокой силы, по-крайней, мере в 4 раза превышающий силу тока стандартного электрохирургического генератора, и низким напряжением, составляющим от 1/5 до 1/12 вольтажа стандартного генератора. Он надежно запаивает сосуды диаметром до 7 мм, включительно, и пучки тканей без их предварительной диссекции или изоляции. Хотя LigaSure способен безопасно запаивать сосуды диаметром до 7 мм, большинство хирургов не используют их в качестве единственной методики гемостаза при работе с сосудами почечной ножки, диаметр которых около 5 мм, а применяют механические окклюзивные устройства (Hem-o-Lok клипсы или скобы).

Характеристики устройств, применяющихся для резания и коагуляции

Название Производитель Управление Механизм Размер сосуда (мм) Длина (мм)
Harmonic скальпель Ethicon Ножное Ультразвук 3 350/360
Harmonic скальпель Ethicon Ручное Ультразвук 3 450
LigaSure V Valleylab Ручное Биполярная диатермия 7 370
LigaSure atlas Valleylab Ручное Биполярная диатермия 7 370
EnSeal SurgRX Ручное Биполярная диатермия 7 350
AutoSonix Ultrashears U.S. Surgical Ножное Ультразвук 3 300/380
PK System cutting forceps Gyrus Medical Ручное Биполярная диатермия   330/450

Гемостатические вещества на основе фибрина

Фибриновый клей используют по многим клиническим показаниям. Первый коммерческий продукт Tisseel (Baxter Healthcare Corp., Illinois, USA) был одобрен для применения в 1998 г. Фибриновый клей второго поколения Crosseal появился на рынке в 2003 г. Он состоит из связанных фибриногена и тромбина, а также синтетической транексамовой кислоты. Третий препарат CoStasis (Cohesion Technologies, U.S. Surgical) содержит комбинацию бычьего коллагена и бычьего тромбина с аутоплазмой.