Практика доктора Искандера Абдуллина

Лечение урологических заболеваний в Москве

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция — длительная (не менее 6 мес) невозможность достичь и поддержать эрекцию, достаточную для проведения полового акта.


Эпидемиология
Эректильной дисфункцией страдают около 150 млн мужчин в мире. Заболевание встречается у 52% мужчин в возрасте 40–70 лет (17,2% лёгкой степени, 25,2% средней степени и 9,6% тяжёлой степени).

Факторы риска

  • Сосудистые причины (около 20% случаев): атеросклероз.
  • Эндокринные причины (около 10% случаев).
  • Неврологические причины (около 20% случаев): диабетическая невропатия, алкогольная невропатия, вегетативная невропатия, рассеянный склероз, повреждение спинного мозга, травмы таза, операции на органах таза и т.д.
  • Злоупотребление алкоголем (около 20% случаев). Эректильная дисфункция становится менее выраженной у 50% лиц, воздерживающихся от приёма алкоголя.
  • Длительное употребление алкоголя, марихуаны, кодеина, мепередина, метадона и героина.
  • Лекарственные препараты (около 25% случаев), используемые для лечения артериальной гипертензии (блокаторы кальциевых каналов и ингибиторы АПФ), не относят к факторам первостепенной важности, хотя они и могут приводить к эректильной дисфункции. Неконтролируемая артериальная гипертензия, с другой стороны, также может приводить к эректильной дисфункции.
    — Дигоксин, тиазидные диуретики, спиронолактон.
    — Антихолистеразные средства.
    — Многие психотропные препараты: бензодиазепины, сульпирид.
    — Наркотические анальгетики.
    — Лекарственне средства с антиандрогенной активностью: циметидин, ципротерон, кетоконазол.
  • Сердечно-сосудистые заболевания. Эректильная дисфункция встречается у 39% больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями в возрасте до 40 лет, и у 67% лиц в возрасте 70 лет. Появились достоверные данные о наличии корреляции между эректильной дисфункцией и ангиографически зарегистрированной ишемической болезнью сердца: эректильная дисфункция в 70% случаев предшествует развитию ишемической болезни сердца.
  • Тяжёлые системные заболевания. У больных с хронической почечной недостаточностью частота развития эректильной дисфункции составляет 86,4%.
  • Психологические причины (около 20%).

Скрининг
Не проводится. Следует информировать всех пациентов, входящих в группу риска, о возможности развития у них эректильной дисфункции, тем самым стимулируя их к изменению образа жизни.

Классификация
Тяжесть эректильной дисфункции следует оценивать с помощью МИЭФ (Международный Индекс Эректильной Функции) – (International Index for Erectile Function – IIEF) (3-8 вопросы).

Таблица 1. Международный Индекс Эректильной Функции

Эректильная дисфункция: анкета для оценки сексуального здоровья мужчины: МИЭФ-5
Как Вы оцениваете степень Вашей уверенности в том, что Вы можете достичь и удержать эрекцию? Очень низкая
1
Низкая
2
Средняя
3
Высокая
4
Очень высокая
5
Когда при сексуальной стимуляции у Вас возникала эрекция, как часто она была достаточной для введения полового члена во влагалище? Сексуальной активности не было
0
Почти никогда или никогда
1
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
2
Иногда (примерно в половине случаев)
3
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
4
Почти всегда или всегда
5
При половом акте как часто Вам удавалось сохранять эрекцию после введения полового члена во влагалище? Не пытался совершить половой акт
0
Почти никогда или никогда
1
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
2
Иногда (примерно в половине случаев)
3
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
4
Почти всегда или всегда
5
При половом акте было ли Вам трудно сохранять эрекцию до завершения полового акта? Не пытался совершить половой акт
0
Чрезвычайно трудно
1
Очень трудно
2
Трудно
3
Немного трудновато
4
Нетрудно
5
При попытках совершить половой акт часто Вы были удовлетворены? Не пытался совершить половой акт
0
Почти никогда или никогда
1
Изредка (гораздо реже, чем в половине случаев)
2
Иногда (примерно в половине случаев)
3
Часто (гораздо чаще, чем в половине случаев)
4
Почти всегда или всегда
5

Интерпретация полученных данных:
5–7 баллов — тяжёлая степень эректильной дисфункции,
8–11 баллов — средняя степень тяжести,
12–16 баллов — лёгко-средняя степень,
17–21 баллов — лёгкая степень,
22–25 баллов — эректильная дисфункция отсутствует.
Также следует классифицировать эректильную дисфункцию в зависимости от предполагаемой этиологии:
— психогенная в 40% случаев;
— органическая (при наличии эндокринных, неврологических или сосудистых факторов) в 29% случаев;
— смешанная в 25% случаев;
— неясного генеза в 6% случаев.

Диагностика
Анамнез и физикальное обследование в 79% случаев позволяют выявить причину эректильной дисфункции.

  • Следует выяснить, когда впервые появилась эректильная дисфункция, как развивалась, с чем пациент связывает начало заболевания. Для объективизации жалоб следует использовать анкеты, например, МИЭФ.
  • Определение АД, пульса на периферических артериях помогает выявить артериальную гипертензию, атеросклеротические изменения.
  • Следует исключить эндокринные заболевания: гипер- и гипотиреоз, гипогонадизм, гиперпролактемию, сахарный диабет.
  • Осмотр гениталий: размеры и консистенция яичек позволяет заподозрить гипогонадизм, осмотр полового члена – болезнь Пейрони.
  • Оценка сухожильных рефлексов.
  • Признаки гипогонадизма: размеры и консистенция яичек, оволосение на лобке, в подмышечных впадинах и на лице, гинекомастия и т.д.

Лабораторные исследования
Лабораторные исследования крови назначают в зависимости от конкретной клинической ситуации: концентрация гемоглобина, C-реактивного белка, глюкозы крови, СОЭ, функциональные пробы печени, концентрация общего холестерина в сыворотке крови, холестерина ЛПВП, триглицеридов, креатинина, ТТГ, пролактина, ПСА.
— Концентрация тестостерона плазмы крови. Нижняя граница нормы концентрации тестостерона в плазме составляет 0,2-0,35нмоль/л. Чувствительность и специфичность измерения тестостерона у пациентов с андрогенной недостаточностью более 95%.
— Тест с введением простагландинов. У пациентов, у которых в ответ на введение препаратов, расслабляющих гладкомышечную ткань или блокирующих адренергическую нервномышечную передачу (папаверин, простагландин Е1), имеется либо выраженная недостаточность артериального притока, либо значительное повышение венозного оттока из полового члена.
— Изучение кровообращения в половом члене с помощью допплерометрии, а также определение ригидности полового члена. Чувствительность допплерографии полового члена при определении недостаточности артериального притока составляет 85-100%, при этом специфичность лишь 50-70%. Чувствительность допплерографии полового члена при определении недостаточности вено-окклюзионного механизма составляет 90%, специфичность 70%. Для дифференциальной диагностики психогенной и органической эректильной дисфункции следует определять ночную пенильную туменесценцию с помощью Снэп-Гейдж теста и Риджи-Скана. Чувствительность и специфичность ночной пенильной туменесценции составляет 80-95%.
— Выявление неврологического фактора. Чувствительность определения бульбокавернозного рефлекса составляет 55-70%, специфичность 90%. Чувствительность измерения пенильной биотезиометрии составляет 85% и специфичность 39%.

Лечение
Цели лечения

  1. Необходимо выявить и назначить лечение возможных заболеваний, приводящих к эректильной дисфункции. Следует выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент, и при подозрении отрицательного их влияния на эректильную функцию заменить другими. При наличии сахарного диабета необходимо максимально его скомпенсировать, а при наличии артериальной гипертензии — снизить АД. На время проведения исследований рекомендуют прекратить курение и употребление алкоголя. Необходима динамическая оценка состояния пациента через 2–3 мес.
  2. Если эректильная функция не восстанавливается или не выявлены вышеперечисленные факторы риска, проводят следующие тесты:
    — определение концентрации тестостерона (во всех случаях);
    — определение концентрации пролактина, особенно при сниженном половом влечении;
    — другие вышеперечисленные исследования крови (в зависимости от предполагаемой этиологии).
  3. Следует выявлять пациентов с сердечными заболеваниями для которых сексуальная активность может представлять угрозу. К ним относят больных с: нестабильной стенкокардией, неконтролируемой гипертонией, сердечной недостаточностью (III-IV функциональный класс), инфаркт миокарда менее 2 недель давности, обстуктивными кардиомиопатиями, серьезными нарушениями сердечного ритма и заболеваниями сердечных клапанов.

Госпитализация
Показана только для проведения хирургического лечения.

Немедикаментозное лечение
— По возможности следует заменить или отменить препараты, побочным эффектом применения которых является эректильная дисфункция.
— Следует рассмотреть необходимость проведения корригирующих оперативных вмешательств при травмах промежности и таза.
— Необходимо рекомендовать изменение образа жизни (физические упражнения, прекращение курения).
— Психосексотерапия (по возможности совместно с партнёром) эффективна.

Медикаментозное лечение
Следует применять поэтапную стратегию лечения.
Следует различать терапии нескольких линий.

  1. Первой линии — пероральные эректогенные препараты, вакуумные устройства и психосексотерапия. Всегда следует начинать лечение с пероральныъх препаратов.
  2. Второй линии — интрауретральные и интракавернозные инъекции.
  3. Третьей линии — хирургическое лечение.

Первая линия
— При наличии у мужчины с эректильной дисфункцией низкой концентрации тестостерона, нормальных размеров предстательной железы, нормальной концентрации ПСА и липидного профиля следует начать лечение тестостероном.
Тестостерон (смесь эфиров) (по 1 ампуле внутримышечно каждую третью неделю),
Андриол по 40 мг 3–5 раз в сутки; принимают во время еды,
Местеролон по 25 мг внутрь 3–5 раз в сутки.
— Последующее наблюдение. Ежегодно проводят оценку размеров предстательной железы (с помощью УЗИ) и определение концентрации ПСА. Если в течение примерно 8 недель восстановления эректильной функции не произошло, терапию прекращают и начинают искать другие причины эректильной дисфункции и способы её коррекции.
— Силденафил можно назначать при эректильной дисфункции любой этиологии.
— Схожим действием и эффективностью обладают препараты тадалафил и варденафил. В отличиe от силденафила и варденафила продолжительность действия тадалафила составляет 36 часов.
— Йохимбина гидрохлорид — препарат для перорального приёма, относительно эффективности которого имеются разноречивые сведения. По результатам крупного исследования он оказался более эффективным в опытной группе пациентов, чем в контрольной, пациенты которой получали плацебо. Тем не менее, недавно проведённое плацебо-контролируемое исследование не продемонстрировало эффекта этого препарата.
— Лечение эректильной дисфункции тразодоном неэффективно.
— Лечение локальным отрицательным давлением (с применением вакуумного насоса) – метод выбора для мужчин, не желающих использовать лекарственные средства. Эрекции до некоторой степени таким образом можно достичь у 90% пациентов. Однако эти механические устройства предпочитают не все мужчины. Побочные эффекты – чувство онемения и боли в половом члене, иногда гематомы (противопоказаны у мужчин c нарушениями свёртываемости крови или принимающих антикоагулянтные препараты).

Вторая линия
При нормальной концентрации тестостерона и отсутствии эффекта от силденафила препаратами выбора служат простагландины, вводимые внутрикавернозно. При сравнительном анализе нескольких лекарственных средств и их комбинаций было выяснено, что алпростадил эффективен при эректильной дисфункции, обусловленной большим спектром причин.
Возможно для внутркавернозых инъекций примененять папаверин, однако невысокий уровень достоверности его эффективности позволяет рекомендовать его только в случаях, когда применение простагландинов ограничено.
Менее травматичным, но одинаково эффективным является внутриуретральное введение алпростадила.

Третья линия
При неэффективности первых двух линий лечения эректильной дисфункции следует проводить сосудистые и неврологические исследования для уточнения механизма эректильной дисфункции и выбора метода хирургического лечения.
У определённого контингента пациентов применяют сосудистые операции:
— oни эффективны у мужчин молодого возраста с травматическими поражениями сосудов.
— у мужчин с генерализованным атеросклерозом эффект после операции сохраняется лишь некоторое время. Результаты операций на венах противоречивы.
Как крайнюю меру следует рекомендовать пенильные протезы (при безуспешности всех остальных методов лечения).

Обучение пациента
Следует объяснить пациенту механизм эрекции и патогенез эректильной дисфункции. Активное включение пациента в разработку стратегии лечения делает лечение более эффективным. Пациенту следует рассказать анатомию и физиологию половой системы, причины и факторы риска эректильной дисфункции.

Профилактика
Изменение образа жизни: прекращение курения, уменьшение потребления алкоголя, контроль концентрации глюкозы в крови у пациентов с сахарным диабетом, контроль за уровнем холестерина у больных атеросклерозом, — способно уменьшить заболеваемость эректильной дисфункцией.