Практика доктора Искандера Абдуллина

Лечение урологических заболеваний в Москве

Лечение симптомов нижних мочевых путей у больных с доброкачественной гиперплазией простаты интрапростатическими инъекциями ботулинического токсина типа А (Лантокс): клинический случай

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — полиэтиологическое заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретральной железистой зоны предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевыводящих путей. Средний возраст появления симптомов заболевания — 60 лет. Количество мужчин, у которых присутствуют симптомы ДГПЖ удваивается с каждой декадой жизни (1).


Приблизительно 30% мужчин в возрасте от 50 до 80 лет имеют проявления ДГПЖ (2). Симптомы нижних мочевых путей (СНМП) при ДГПЖ оказывают значительное влияние на качество жизни. В настоящее время наиболее распространенным способом коррекции СНМП при ДГПЖ является применение альфа-адреноблокаторов, ингибиторов 5 альфа-редуктазы и комбинированная терапия этими препаратами. Несмотря на эффективность медикаментозной терапии, имеются ряд недостатков, и поиск новых методик коррекции СНМП при ДГПЖ остается актуальной проблемой урологии. На наш взгляд идеальная терапия СНМП на фоне ДГПЖ должна вызывать:

  1. атрофию простаты
  2. релаксацию динамического компонента
  3. ингибирование афферентных сигналов

В урологической практике болтулинический токсин типа А (БТА) используется с 1988 г. В настоящее время известно, что препараты ботулинического токсина могут с успехом применятся для лечения функциональных расстройств мочеиспускания (в частности нейрогенной дисфункции мочевого пузыря), проявляющихся как нарушением эвакуаторной так и резервуарной функции мочевого пузыря. Большим количеством исследований продемонстрирована эффективность ботулинического токсина при детрузорно-сфинктерной диссинергии (3,4), нейрогенной(5) и идиопатической гиперактивности детрузора (6). Принимая во внимание механизм действия ботулотоксина (влияние на динамические и статические компоненты), и патофизиологию нарушений мочеиспускания при ДГПЖ, логичным будет предположить, что интрапростатические инъекции ботулотоксина будут эффективны.

В литературе нами найдено лишь 7 исследований (7, 8, 9, 10, 11, 12, 13), посвященных интрапростатическим инъекциям ботулинического токсина при ДГПЖ. Причем только исследование Maria et al. (13) является двойным-слепым плацебо-контролируемым. Число пациентов в большинстве исследований не превышало 30 человек. В исследованиях оценивались объем предстательной железы, скорость мочеиспускания и число баллов по шкале IPSS до начала лечения и в различные периоды после процедуры.

В настоящее время НИИ урологии обладает опытом 6 месячного наблюдения за 1 пациентом, пролеченным интрапростатическим введением БТА (Лантокс) по поводу СНМП обусловленных ДГПЖ. Пациенту 62 года, более 10 лет страдает СНМП, обусловленными ДГПЖ 7.08.09 в условиях дневного стационара, под аппликационной анестезией, трансректально было введено в предстательную железу 200 ЕД Лантокса в 2 точки каждой доли по 50 ЕД соответственно. Для проведения процедуры использовался ультразвуковой аппарат с трансректальным датчиком и насадкой для проведения биопсии простаты. Рисунок 1.

30-1

 

Рисунок 1. Внешний вид ультразвукового датчика с насадкой для трансректального интрапростатического введения ботулинического токсина типа А.

Разведение препарата осуществлялось на манипуляционном столе в стерильных условиях. Разведение препарата Лантокс 200 ЕД в 8 мл стерильного физиологического раствора. Для введения использовалась игла компании Karl Storz для эндоскопических вмешательств. Рисунок 2.

 

30-2

 

Рисунок 2 . Набор для интрапростатического введения препарата Лантокс.

Процедура наведения иглы под контролем ТРУЗИ идентична таковой при биопсии простаты. В положение Транделенбурга в прямую кишку введен трансректальный датчик с насадкой для биопсии простаты. По биопсийному каналу в правую и левую доли предстательной железы последовательно введено по 2 мл раствора, содержащего 50 ЕД препарата БТА (Лантокс). Рисунок 3.

 

30-1 (1)

 

Рисунок 3. Трансректальная ультразвуковая навигация интрапростатического введения препарата Лантокс.

Пациент имел легкую степень СНМП. Количественно оценка симптомов оценивалась по шкале IPSS, степень обструкции с помощью урофлоуметрии, объем простаты с помощью трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ), сексуальная функция с помощью опросников: международного индекса эректильной функции (МИЭФ) и шкалы количественной оценки мужской копулятивной функции (КОМКФ). Начальные характеристики отражены, и динамика данных исследований и опросников отражены в таблице №1.

 

Таблица №1. Карточка пациента

Карточка №1

 

ФИО В..., 1946 г.р, 
Возраст 62
Подписал согласие  21.07.09

Введение Лантокса 7.08.09

Осложнения после введения: без осложнений

IPSS 0 (21.07.09)      13                       QoL 3
IPSS 1 (08.09.09)      8                        QoL 2
IPSS 2 (10.11.09)      7                        QoL 2
IPSS 3 (24.01.10)      8                        QoL 2

Урофлоуметрия 0 (21.07.09)  Qmax 14 мл/с, остаточная моча 9 мл
Урофлоуметрия 1 (8.09.09)   Qmax 21,7 мл/с, остаточная моча 0 мл
Урофлоуметрия 2 (10.11.09)  Qmax 19 мл/с, остаточная моча 10 мл
Урофлоуметрия 3 (24.01.10)  Qmax 22 мл/с, остаточная моча 0 мл

ТРУЗИ 0 (21.07.09) 55*47*50 мм, объем 68 см3 
ТРУЗИ 1 (08.09.09) 49*34*45 мм, объем 41 см3
ТРУЗИ 2 (10.11.09) 47*34*42 мм, объем 39 см3 
ТРУЗИ 3 (24.01.10) 43*32*42 мм, объем 34 см3

МИЭФ 0 (21.07.09) 38
МИЭФ 1 (08.09.09) 35
МИЭФ 2 (10.11.09) 37
МИЭФ 3 (24.01.10) 37

КОМКФ 0 (21.07.09) 26
КОМКФ 1 (08.09.09) 30
КОМКФ 2 (10.11.09) 31
КОМКФ 3 (24.01.10) 27

При анализе результатов через 6 месяцев отмечаем клинически значимое уменьшение симптомов по шкале IPSS c 13 до 8, клинически значимое увеличение объемной скорости мочеиспускания с 14 мл/с до 22 мл/с, а также достоверное уменьшение объема предстательной железы с 68 см3 до 34 см3. Поданным опросников, клинически значимого улучшения половой функции у пациента достигнуто не было.

Таким образом, через 6 месяцев после интрапростатического введения БТА у пациента с СНМП при ДГПЖ имеют место признаки:

  1. атрофии простаты – уменьшение объема простаты
  2. релаксации динамического компонента – увеличение объемной скорости мочеиспускания
  3. ингибирование афферентных сигналов – снижение баллов по шкале IPSS

Полученный результат дает нам возможность делать вывод о перспективности ботулинотерапии в лечении СНМП при ДГПЖ. В настоящее мы наблюдаем еще 5 больных на разных сроках после интрапростатического введения БТА (Лантокс). После получения статистически значимых данных можно будет делать более достоверные выводы о перспективности данной методики.

Список литературы:

  1. Sagnier PP, McFarlane G, Teillac P, Botto H, Richard F, Boyle P. Impact of symptoms of prostatism on level of bother and quality of life of men in the French community. J Urol 1995;153(3 Pt 1):669-73.
  2. Berges RR, Pientka L. Management of the BPH syndrome in Germany: who is treated and how? Eur Urol 1999; 36(Suppl 3):21-7.
  3. Dysktra DD, Sidi AA, Scott AB, Pagel JM, Goldish GD. Effects of botulinum A toxin on detrusor-sphincter dyssynergia in spinal cord injured patients. J Urol 1988;139: 919–22.
  4. Lim SK, Quek PLC. Intraprostatic and bladder-neck injection of botulinum A toxin in treatment of males with bladder-neck dyssynergia: a pilot study. Eur Urol 2008;53:620–7.
  5. Schurch B, Denys P, Kozma CM, Reese PR, Slaton T, Barron RL. Botulinum toxin A improves the quality of life of patients with neurogenic urinary incontinence. Eur Urol 2007;52:850–8.
  6.  
  7. Karsenty G, Denys P, Amarenco G, et al. Botulinum toxin A (Botox1) intradetrusor injections in adults with neurogenic detrusor overactivity/neurogenic overactive bladder: a systematic literature review. Eur Urol 2008;53: 275–87.
  8. Chuang YC, Tu CH, Huang CC, et al. Intraprostatic injection of botulinum toxin type-A relieves bladder outlet obstruction in human and induces prostate apoptosis in dogs. BMC Urology 2006;6:12.
  9. Kuo HC. Prostate botulinum A toxin injection—an alternative treatment for benign prostatic obstruction in poor surgical candidates. Urology 2005;65:670–4.
  10. Park DS, Cho TW, Lee YK, LeeYT, Hong YK, Jang WK. Evaluation of short-term clinical effects and presumptive mechanism of botulinum toxin type A as a treatment modality of benign prostatic hyperplasia. Yons Med J 2006;47:706–14.
  11. Larson TR, Scottsdalle AZ, Huidobro C, et al. Intraprostatic injection of botulinum toxin in the treatment of symptomatic LUTS, including sequential MRIs for accurate changes in size of the prostate. J Urol 2005;173(suppl):376.
  12. Guercini F, Giannantoni A, Bard RL, et al. Intraprostatic botulin toxin injection in patients with severe benign prostatic hyperplasia: a multicenter feasibility study. J Urol 2005;173(suppl):376–7.
  13. Silva J, Silva C, Saraiva L, et al. Intraprostatic botulinum toxin type A injection in patients unfit for surgery presenting with refractory urinary retention and benign prostatic enlargement. Effect on prostate volume and micturition resumption. Eur Urol 2008;53:153
  14. Maria G, Brisinda G, Civello IM, Bentivoglio AR, Sganga G, Albanese A. Relief by botulinumtoxin of voiding dysfunction due to benign prostatic hyperplasia: Results of a randomized, placebo-controlled study. Urology 2003;62:259–64