Практика доктора Искандера Абдуллина

Лечение урологических заболеваний в Москве

Внутрипузырное введение ботулинического токсина в лечении симптомов нижних мочевых путей у пациентки с лучевым циститом: клинический случай

Одним из ведущих методов лечения злокачественных новообразований органов малого таза (рак тела и шейки матки, рак предстательной железы) является лучевая терапия, которую используют как отдельный вид лечения, так в комбинации с хирургическими, химиотерапевтическими, гормональными и другими методами. Лучевые повреждения мочевыводящих путей при лечении онкологических заболеваний органов малого таза представляют большую проблему современной онкологии. Частота лучевых повреждений достигает 17-18%, а по некоторым данным до 22% (1).


Развитию лучевого цистита способствуют недостаточная защита здоровых тканей во время лучевой терапии, неправильная техника аппликации радия, а также высокая чувствительность органов мочевыделительной системы к лучевой терапии, что приводит к лучевым повреждениям нижних мочевых путей в виде их функциональных и морфологических изменений. Лечение лучевых повреждений представляет значительные трудности в связи с наличием глубоких деструктивных изменений в пузырной стенке, которые обусловлены склерозом сосудов, атрофией нервных окончаний, значительным угнетением репаративных и регенеративных способностей тканей, присоединением вторичной инфекции, снижение общей сопротивляемости организма. Методы консервативного лечения, которые являются доминирующими, не всегда эффективны, и не всегда позволяют добиться полного выздоровления. Они направлены на повышение общей резистентности организма и улучшение трофики тканей мочевого пузыря. Одной из основных жалоб пациентов с лучевым цистиом являются симптомы нижних мочевых путей, которые развиваются как в связи с гиперрефлексия мочевого пузыря, так и в связи с уменьшением объема мочевого пузыря (2).

В настоящее время известно, что препараты ботулинического токсина типа А (БТА) могут с успехом применятся для лечения функциональных расстройств мочеиспускания (в частности нейрогенной дисфункции мочевого пузыря), проявляющихся как нарушением эвакуаторной так и резервуарной функции мочевого пузыря. Большим количеством исследований продемонстрирована эффективность ботулинического токсина в коррекции симптомов нижних мочевых путей, обусловленных нейрогенной и идиопатической гиперактивностью детрузора. Что касается лечения лучевого цистита внутрипузырными инъекциями БТА, мы нашли в литературе лишь одно исследование Chuang YC et al (3) в котором 4 пациентам в подобных случаях было выполнено внутрипузырное введение ботулинического токсина c хорошим эффектом.

В поликлинику НИИ урологии обратилась женщинами 66 лет с симптомами нижних мочевых путей, проявляющими себя учащенным мочеиспусканием малыми порциями. Подобные симптомы пациентка отмечала в течении 1,5 лет. 1,5 года до обращения пациентка перенесла лучевую терапию по поводу рака шейки матки. Курс лучевой терапии был прерван в связи с развившимися симптомами нижних мочевых путей. Прием различных М-холинолитиков не приносил значимого облегчения. При заполнении дневника мочеиспускания выявлено учащенное мочеиспускание порциями по 30-50 мл со средним интервалом между мочеиспусканиями в 45 минут. Среднее количество мочеиспусканий составляла 28 в сутки. Клинический анализ мочи был пределах нормы, посев мочи не выявил наличие патологических микроорганизмов. Емкость мочевого пузыря при максимально сильном позыве составила 115 мл. По данным УЗИ обе почки и мочевой пузырь без особенностей.

Учитывая рефрактерность симптомов к медикаментозной терапии и значительное ухудшение качества жизни пациентки, было предложено проведение химической денервации детрузора БТА (Лантокс). В условиях дневного стационара под внутривенным наркозом внутрипузырно диффузно в 20 точек стенки мочевого пузыря введено 200 ЕД БТА (Лантокс). Разведение 10 ЕД на 1 мл физиологического раствора. Использовался манипуляционной цистоскоп с иглой для интравезикальных инъекций. Рисунок 1.

 

Инструменты для проведения внутрипузырной ботулинотерапии.
Рисунок 1. Инструменты для проведения внутрипузырной ботулинотерапии.

В послеоперационном периоде осуществлялась постоянная катетеризация мочевого пузыря в течении суток. Через месяц пациентка была осмотрена повторно. Субъективно пациентка ощущает значительное улучшение качества жизни, что связывает с нормализацией ночного сна. Объективно: емкость мочевого пузыря увеличилась до 180 мл, средний интервал между мочеиспусканиями увеличился до 135 минут, при средней порции мочи 100 мл, среднее количество мочеиспусканий составило 15 в сутки.

 

Несомненно, наш опыт крайне недостаточен для того чтобы делать практические выводы, однако мы считаем что внутрипузырные инъекции БТА (Лантокс) у пациентов с лучевым циститом могут быть эффективным средством коррекции симптомов нижних мочевых путей у пациентов с лучевым циститом, рефрактерных к холинолитической терапии.

Список литературы

  1. Каприн.А. Д., Иванов С. А., Клименко А. А. Уроантисептическая терапия в лечении лучевого цистита у женщин. Российский научный центр рентгенрадиологии МЗ РФ, 2005 год.
  2. Галил-Оглы Г. А., Каприн А. Д., Титова В. А., Паклина О. В., Чазова Н. Л., Клименко А. А., Функциональные и морофологические изменения нижних мочевых путей в процессе лучевой терапии на органы малого таза. Москва, 2004.
  3. Chuang YC, Kim DK, Chiang PH, Chancellor MB.Bladder botulinum toxin A injection can benefit patients with radiation and chemical cystitis. BJU Int. 2008 Sep;102(6):704-6.