Практика доктора Искандера Абдуллина

Лечение урологических заболеваний в Москве

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь — заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственные, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи.


Эпидемиология

Страдает 1–5% населения, до 40% всех урологических больных.

Факторы риска

  • Семейный анамнез МКБ. У 55% пациентов ближайшие родственники страдали МКБ1.
  • Эпизод МКБ в анамнезе. Вероятность повторного обнаружения МКБ в течении 20 лет после первого эпизода составляет 80%2.
  • Лица, подвергающиеся воздействию повышенных физических нагрузок (профессиональные спортсмены).
  • Лица, работа которых связанна с длительной гипертермией (водолазы).
  • Некоторые заболевания, предрасполагающие к развитию МКБ (поликистоз почек, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидоз).
  • Повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция).
  • Приeм плохорастворимых лекарственных средств (индинавир).

Скрининг

Скриннинг МКБ неэффективен даже среди лиц, входящях в группу риска. Более того, скрининг приводит к более частому применению инвазивных процедур3, из данной фразы следует, что скриннинг не только бесполезен, но и вреден. Скрининг МКБ показан только больным с мочекаменной болезнью в анамнезе.

Классификация по составу камней

  • Кальциевые камни (75–85%) чаще находят у мужчин старше 20 лет.
  • Уратные (5–8%) чаще встречают у мужчин.
  • Струватные, т.е. связанные с бактериальным агентом (10–15%) чаще выявляют у женщин.
  • Цистиновые (1%) связаны с врождёнными нарушениями обмена веществ.

Жалобы и анамнез

  • Наличие факторов риска.
  • Специфичные боли, изменения локализации болевых ощущений. при перемещении конкремента.

Лабораторные данные

  • Общий анализ крови и мочи для выявления сопутствующей инфекции. Гематурия может отсутствовать.
  • Электролиты, мочевина и креатинин в сыворотке крови для оценки функции почек.
  • Концентрация кальция в сыворотке крови: повышен при саркоидозе и первичном гиперпаратиреодизме. Саркоидоз и гиперпаратиреидоз – факторы риска развития МКБ.
  • Концентрация бикарбоната (HCO3) в сыворотке крови: низкие значения позволяют заподозрить канальцевый ацидоз.
  • Концентрация фосфата в сыворотке крови: низкие значения могут быть причиной формирования кальциевых камней.

Инструментальные исследования

  • Обзорная урография — первичный метод визуализации МКБ.
  • У беременных женщин первичный метод визуализации — УЗИ.
  • Если обзорная урография не информативна следует провести спиральную компьютерную томографию или, если последняя недоступна, внутривенную урографию5.
  • УЗИ почек при МКБ обладает низкой чувствительностью и специфичностью6, преимущества — дешевизна. Выявление МКБ при УЗИ требует подтверждения другими методами визуализации.

Показания к госпитализации

  • Выраженный болевой синдром с тошнотой, рвотой, вызванный камнем размером более 5 мм в мочевыводящих путях. Камни размером менее 5 мм в 98% случаях отходят самостоятельно7.
  • Обструкция мочевых путей, вызванная конкрементом и осложнённая инфекционным процессом.
  • Двухсторонняя обструкция или обструкция единственной почки, нарушения оттока мочи из единственной почки, вызванной конкрементом, сопровождающиеся почечной недостаточностью.

Немедикаментозное лечение

  • При почечной колике не рекомендуют проводить форсированный диурез для улучшения пассажа камня по мочевым путям.
  • При рецидивирующих оксалатных камнях эффективна диетотерапия:
    • снижение потребления кальция до 800–1200 мг/сут.;
    • снижение потребления животных белков;
    • снижение потребления поваренной соли;
    • снижение потребления продуктов, содержащих щавелевую кислоту.
  • При рецидивирующих уратных камнях следует ограничить потребление животных белков. Достоверных сведений о шоколаде, картофельной шелухе, хлебных корках и прочих продуктах не найдено.

Медикаментозное лечение

  • При почечных коликах следует назначать нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак 75 мг в/м, кеторолак 60 мг в/м, тримеперидин 100–150 мг в/м9. Применение десмопресина (40 мкг в виде назального спрея) увеличивает эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов10
  • Для больных с острым проявлением МКБ показана инфузионная терапия с целью возмещения недостатка внеклеточной жидкости.
  • Стероидные Глюкокоротикоидные препараты и нифедипин способствуют отхождению конкрементов дистальных отделов мочеточника диаметром не более 10–15 мм: метилпреднизолон11 по 16 мг/сут не более 10 дней и нифедипин12 по 40 мг/сут не более 28 дней.
  • Для профилактики образования камней в почках у больных гиперкальциурией эффективен гидрохлоротиазид13.
  • Для профилактики образования кальциевых камней эффективен натрия цитрат14 в количестве 30–60 мЭкв/сутки или магния цитрат15.
  • Аллопуринол эффективен для профилактики образования оксалатно-кальциевых камней у больных16.
  • Защелачивание мочи эффективно в профилактике образования повторных камней не найдено уратных камней17.
  • Лечение и профилактика струватных камней (образуются на фоне инфекционного процесса) осуществляют в сочетании интервенционных вмешательств с медикаментозной терапией: перкутанная нефролитотомия18. Для профилактики образования струватных камней следует назначать антибактериальную терапию и ацетогидроамидную кислоту19.
  • Для профилактики вторичных камней у больных с цистинурией следует рекомендовать больному ограничение потребления животных белков, назначить натрия цитрат.

Если медикаментозными средствами не удается достичь обезболивания, следует применить один из методов удаления камней или дренирование почечной лоханки путем установления мочеточникового стента или нефростомией.

Методы удаления камней

Если размер камня превышает 7 мм, вероятность самостоятельного его отхождения низка.
Основные методы улаления камней:
— экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ),
— перкутанная нефролитолапаксия (ПКНЛ),
— ретроградная контактная литотрипсия (РКЛ),
— открытое оперативное лечение (ООЛ).
Показания к удалению камней:
— постоянные болевые ощущения, несмотря на адекватное обезболивание,
— обструкция верхних мочевых путей с нарушением функции почек,
— инфекционные осложнения,
— двухсторонняя обструкция,
— обструкция единственной функционирующей почки.
Противопоказания к удалению камней:
— нарушения свертывания крови,
— ЭУВЛ, ПКНЛ и контактная литотрипсии противопоказаны при беременности.
При проведение ЭУВЛ музыка эффективна в качестве седативной терапии20, применение местных анестетиков (в форме мази) значительно уменьшает болевые ощущения21.
Неосложненную РКЛ не следует сопровождать стентированием мочеточника, так как это приводит к учащению дизурии и необходимости использования обезболивающих средств22.

Принципы удаления камней из мочеточников23.

Табл. № 1

  Верхняя треть Средняя треть Нижняя треть
Рентгенолконтрастные
камни
1. ЭУВЛ
2.ЭУВЛ совместно с РКЛ
3.ПКНЛ совместно с РКЛ
4.РКЛ
1.ЭУВЛ
2.РКЛ
3.Стентирование + ЭУВЛ
4.ПКНЛ
1.ЭУВЛ
2.РКЛ
3.Стенирование + ЭУВЛ
Струватные камни 1.ЭУВЛ + Антибактериальная терапия
2.ЭУВЛ совместно с РКЛ +
антибактериальная терапия
3.ПКНЛ совместно с РКЛ +
антибактериальная терапия
4.РКЛ + антибактериальная терапия
1.ЭУВЛ + Антибактериальная терапия
2.РКЛ + антибактериальная терапия
3.Перкутанная нефростомия +
ЭУВЛ + антибактериальная терапия
4.Стентирование + ЭУВЛ +
анибактериальная терапия
1.ЭУВЛ + Антибактериальная терапия
2.РКЛ + антибактериальная терапия
3.Перкутанная нефростомия + ЭУВЛ +
анибактериальная терапия
4.Стентирование + ЭУВЛ +
анибактериальная терапия
Уратные камни 1.Стенирование + литолитические препараты
2.ЭУВЛ + литолитические препараты
3.ПКНЛ
4.РКЛ
1.ЭУВЛ
2.РКЛ
3.Стентирование + ЭУВЛ
4.Стентирование + литолитические препараты
1.ЭУВЛ
2.РКЛ
3.Стентирование + ЭУВЛ
4.Перкутанная нефростомия + ЭУВЛ
Цистиновые камни 1.ЭУВЛ
2.ЭУВЛ совместно с РКЛ
3.ПКНЛ совместно с РКЛ
4.РКЛ
1.ЭУВЛ
2.РКЛ
3.Стентирование + ЭУВЛ
4.ЭУВЛ + РКЛ
1.ЭУВЛ
2.РКЛ
3.Стентирование + ЭУВЛ

Табл. № 2

  Менее 20 мм Более 20 мм Коралловидные камни
Рентгенолконтрастные
камни
1.ЭУВЛ
2.ПКНЛ
1.ПКНЛ
2.ЭУВЛ
3.ПКНЛ + ЭУВЛ
1.ПКНЛ
2.ПКНЛ + ЭУВЛ
3.ЭУВЛ + ПКНЛ
4.ООЛ
Струватные камни 1.ЭУВЛ + антибактериальная терапия
2.ПКНЛ + антибактериальная терапия
1.ПКНЛ + антибактериальная терапия
2.ЭУВЛ + антибактериальная терапия
(возможно + стентирование)
3.ПКНЛ + ЭУВЛ +
антибактериальная терапия
1.ПКНЛ
2.ПКНЛ + ЭУВЛ
3.ПКНЛ / ЭУВЛ +
литолитические препараты
4.ЭУВЛ + ПКНЛ
5.ЭУВЛ + литолитические препараты +
антибактериальная терапия
Уратные камни 1.Литолитические препараты
2.Стентирование + ЭУВЛ +
литолитические препараты
1.Литолитические препараты
2.Стентирование + ЭУВЛ +
литолитические препараты
1.ПКНЛ
2.ПКНЛ + ЭУВЛ
3.ПКНЛ / ЭУВЛ +
литолитические препараты
4.ЭУВЛ + ПКНЛ
5.ООЛ
Цистиновые камни 1.ЭУВЛ
2.ПКНЛ
3.ООЛ
1.ПКНЛ
2.ПКНЛ + ЭУВЛ
1.ПКНЛ
2.ПКНЛ + ЭУВЛ
3.ЭУВЛ + ПКНЛ
4.ООЛ

Обучение пациента
— Следует сообщить пациенту, что при отсутствии вторичной профилактики частота рецидивного образования камней в почках составляет 50% в течении 10 лет и 80% в течении 20 лет24.
— Следует рекомендовать лицам, входящим в группу риска, адекватное потребление жидкости (не менее 2–2,5 литров/сутки)25.

Профилактика
Лицам, относящимся к группе риска, следует рекомендовать достаточное потребление жидкости (не менее 2–2,5 л/сут) для поддержания диуреза около 2 л/сут.26 Вторичную профилактику проводят как медикаментозное лечение.

 

Список литературы

1Ljunghall S, Danielson BG, Fellström B, Holmgren K, Johansson G, Wikström B. Family history of renal stones in recurrent stone patients. Br J Urol. 1985;57:370-4.

2Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab. 1985;11:267-9.

3Keeley FX Jr, Tilling K, Elves A, Menezes P, Wills M, Rao N, et al. Preliminary results of a randomized controlled trial of prophylactic shock wave lithotripsy for small asymptomatic renal calyceal stones. BJU Int. 2001;87:1-8.

41. National Institutes of Health Consensus Development Conference on Prevention and Treatment of Kidney Stones. Bethesda, Maryland, March 28-30, 1988. J Urol. 1989;141:705-808.
2. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M, et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol. 2001;40:362-71.

51. Longo J, Akbar SA, Schaff T, Jafri ZH, Jackson RE. A prospective comparative study of non-contrast helical computed tomography and intravenous urogram for the assessment of renal colic. Emergency Radiology. 2001;8:285-92. 10.
2. Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, et al. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol. 1998;159:735-40.

6Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, Ozkaynak C, Karaali K, Kabaalioğlu A, et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol. 1998;8:212-7.

7Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol. 1997;158:1915-21.

81. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993;328:833-8.
2. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med. 1997;126:497-504.
3. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG. Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion. Kidney Int. 2001;59:270-6.

9Larkin GL, Peacock WF 4th, Pearl SM, Blair GA, D’Amico F. Efficacy of ketorolac tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic. Am J Emerg Med. 1999;17:6-10.

10Lopes T., Dias J.S., Marcelino J., Varela J., Ribeiro S., Dias J. An assessment of the clinical efficacy of intranasal desmopressin spray in the treatment of renal colic. BJU International, 2001, 87(4): 322-5.

11Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Giannini A, Quarantelli C, et al. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Urol. 1994;152:1095-8.

121. Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Giannini A, Quarantelli C, et al. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Urol. 1994;152:1095-8.
2. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Fontana D. Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones. Urology. 2000;56:579-82.
3. Cooper JT, Stack GM, Cooper TP. Intensive medical management of ureteral calculi. Urology. 2000;56:575-8.

13Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY. Meta-analysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephrolithiasis. J Endourol. 1999;13:679-85.

14Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, Rousaud A, Pak CY. Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol. 1993;150:1761-4.

15Ettinger B, Pak CY, Citron JT, Thomas C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol. 1997;158:2069-73.

16Ettinger B, Tang A, Citron JT, Livermore B, Williams T. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculi. N Engl J Med. 1986;315:1386-9.

171. Rodman JS. Intermittent versus continuous alkaline therapy for uric acid stones and ureteral stones of uncertain composition. Urology. 2002;60:378-82.
2. Asplin JR. Uric acid stones. Semin Nephrol. 1996;16:412-24.

18Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol. 1994;151:1648-51.

19Griffith DP, Gleeson MJ, Lee H, Longuet R, Deman E, Earle N. Randomized, double-blind trial of Lithostat (acetohydroxamic acid) in the palliative treatment of infection-induced urinary calculi. Eur Urol. 1991;20:243-7.

20Yilmaz E., Ozcan S., Basar M., Basar H., Batislam E., Ferhat M. Music decreases anxiety and provides sedation in extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology. 2003, 61(2): 282-6.

21Senkul T., Demir S., Karademir K., Iseri C., Adayner C., Erden D. Does EMLA cream reduce the pain of ESWL. Gulhane Medical Journal, 2002, 44(2):158-60.

22Borboroglu P.G., Amling C.L., Shenkman N.S., Monga M., Ward J.F., Piper N.Y., Bishoff J.T., Kane C.J. Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: A multi-institutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications. J Urol., 2001, 166(5): 1651-1657.

23ЕАU Guidelines, 2004.

24Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab. 1985;11:267-9.

25Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.

26Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.