Практика доктора Искандера Абдуллина

Лечение урологических заболеваний в Москве

Экстраперитонеоскопическая радикальная простатэктомия у пациентов после трансуретральной резекции предстательной железы

Несмотря на предварительное клиническое обследование, у 5,3-10%,пациентов после ТУР по поводу ДГП выявлен рак (Kanno H, Мартов А.Г.) простаты. РПЖ стадии T1a определяется как опухоль, случайно обнаруженная в 5% или менее удаленной ткани предстательной железы (при ТУР ПЖ или открытой аденомэктомии). РПЖ стадии T1b определяется как опухоль в > 5% ткани.


Исследования показали, что риск прогрессирования нелеченного РПЖ стадии T1a составляет примерно 50% случаев через 10–13 лет (Lowe B, 1988). Шведское исследование показало, что у пациентов с РПЖ, случайно обнаруженным при ТУР, 10-летняя смертность от РПЖ составила 26,6%. (Andrèn O, 2009). Таким образом, было сделано заключение, что у молодых пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни 15 лет и более существует значительная вероятность прогрессирования заболевания. Пациентам с опухолью стадии T1b предлагается проведение радикальной простатэктомии при прогнозе продолжительности жизни 10 лет и более (EAU Guidelines 2010). Однако провение открытой РПЭ может быть значительно затруднено после тщательной ТУР (H. Van Popel, 1992, R. Katz, 2006 ), поэтому часто методом выбора у данной категории пациентов становятся дистанционная лучевая терапия с последующей адъювантной гормонотерапией. Развитие видеоэндоскопических методик, а в частности лапароскопической РПЭ, позволило усовершенствовать технику диссекции предстательной железы. На серии пациентов было показано, ТУР простаты не влияет на результаты лапароскопической радикальной простатэктомии (Leewansangton, 2006, Stolzenburg 2006)

Клиническое наблюдение

Пациенту К., 66 лет в феврале 2011 года больному выполнялась трансуретральная резекция предстательной железы в связи с клиникой инфравезикальной обструкции. При гистологическом исследовании послерезекционного материала выявлена аденокарцинома простаты суммой баллов по Глисону 5 (2+3). На основании данных комплексного клинического обследования в НИИ урологии пациенту был установлен диагноз: рак простаты рT2сNoMoG2. Учитывая возраст пациента, стадию заболевания, показатели уровня ПСА крови (0,08 нг/мл) было принято решение выполнить радикальное оперативное вмешательство эндовидеохирургическим способом.

Лечение

Перед проведением операции, на наш взгляд, вставали следующие вопросы:

  1. Сроки проведения операции после ТУР простаты. В ранние сроки после ТУР могут сопровождаться воспалительными явлениями в простате и мочевом пузыре, что несомненно усложнит диссекцию простаты, формирование анастамоза и несомненно может ухудшить, как онкологичнеские, так и функциональные результаты операции.
  2. Состояние перипростатической и паравезикальной клетчатки после ТУР простаты. После трансуретральной резекции возможна экстаравазация жидкости в парапростатические клетчаточные пространства, с последующим их склерозированием. Склеротические изменения в парапростатическом пространстве могут усложнить диссекцию предстательной железы.
  3. На каком расстоянии от устьев мочеточников находится край ТУР-деффекта. Если край дефекта располагается в непосредственной близости от устья мочеточников, то это может усложнить визуализацию последних при пересечении задней полуокружности шейки мочевого пузыря.
  4. В каком состоянии шейка мочевого пузыря. Трансуретральная резекция простаты всегда спопровождается расширением шейки мочевого пузыря и истончением ее стенок. Эти изменения могут усложнить диссекцию шейки и формирование уретроцистоанастамоза.

Перед планированием вмешательства проведено дистанционное обсуждение пациента с профессором Йенсом Уве Штольценбергом (Лейпциг, Германия), обладающим опытом проведения более 3 000 экстраперитонеоскопических радикальных простатэктомий. Пол его мнению оптимальным сроком проведения ЭПРП после ТУ простаты – 3 месяца. Для того чтобы избежать сложностей с визуализацией устьев мочеточников, было принято решение первым этапом провести цистоскопию и визуализировать устья мочеточников.

24.05.2011 под эндотрахеальным наркозом произведена экстраперитонеоскопическая радикальная простатэктомия. Как и планировалось, первым этапом проведена цистоскопия. При осмотре, тубус цистоскопа прошел свободно. Устья мочеточников расположены типично. Край ТУР дефекта располагается в 1,5 см от устья левого мочеточника и в непосредственной близости от устья правого мочеточника. С целью облегчения визуализации устья правого мочеточника во время операции, было принято решение о стентировании правого мочеточника.

Разрезом 1,5 см по срединной линии у складки пупочного кольца рассечены кожа и апоневроз. В предпузырное пространство введен баллон-диссектор с троакаром и создано рабочее пространство. По параректальной линии и в подвздошные области введены дополнительно 4 троакара (три 5 мм, один 12 мм). Рабочее пространство расширено. При мобилизации передней поверхности предстательной железы мы столкнулись с трудностями в выделении парапельвикальной фасции. Практически на всем проятжении жировая ткань была фиксирована к внутренней тазовой фасции. В связи с этим выделение эндопельвикльной фасции сопровождалось кровотечением объемом 400 мл. С техническими трудностями эндопельвикальная фасция была вскрыта и простата мобилизована до апикальной части. Дорзальный венозный комплекс прошит и пересечен.

Острым путем произведено отделение шейки мочевого пузыря от простаты, в рану выведен кончик катетера Фолея №18, который использовался в качестве держалки. Мобилизованы семенные пузырьки и задняя поверхность предстательной железы. Фасция Денонвилье вскрыта острым путем, на ножки простаты наложены липсы Гем-О-Лок. В апикальной части произведено пересечение уретры, простата выделена по задней поверхности. Простата помещена в специальный контейнер. Наложен уретро-везикальный анастомоз двумя непрерывными швами монокрилом 2/0 . По катетеру введено 80 мл жидкости, анастомоз герметичен. Общая кровопотеря 750 мл. Произведено расширение разреза от 12 мм троакара до 20 мм, через который удалена простата. Произведена ревизия операционного пространства, установлены 2 дренажа в зону анастомоза. Троакары удалены, швы на кожу, асептическая повязка.

Результаты

Послеоперационный период протекал удовлетворительно. Страховые дренажи удалены на вторые и третьи сутки справа и слева, соответственно. Отделяемое по последним было незначительным. Уретральный катетер удален на седьмые сутки после выполнения предварительной контрольной цистографии, с целью исключения наличия затека в паравезикальное пространство. Восстановлено самостоятельное мочеиспускание. Недержания мочи не наблюдалось. Гистологическое заключение от 27.05.2011г: в обеих долях предстательной железы, на фоне железистой гиперплазии с высокой ПИН, имеется разрастание ацинарной аденокарциномы, 5 баллов (2+3) по Глисону, без инвазии за пределы капсулы железы и семенные пузырьки. Край резекции – отрицательный. Пациент в удовлетворительном состоянии выписан под наблюдение уролога, онкоуролога по месту жительства. Продолжительность госпитализации 8 дней. Осложнения по шкале Клавиен – 0.

Обсуждение

Выявление клеток аденокарциномы в гистологическом материале после трансуретральной резекции простаты, а также развитие рака простаты у пациентов перенесших ТУР простаты в анамнезе, несомненно, будет актуальной проблемой урологии в ближайшие годы. В настоящее время отсутствует консенсус по ведению этих пациентов. Радикальная простатэктомия в настоящее время является «золотым стандартом» лечения локализованного рака простаты и все должна рассматриваться, как метод выбора у пациентов с ожидаемой продолжительностью жизни более 10 лет. Данный клинический случай характеризует выполнимость лапароскопической простатэктомии у пациентов, перенесших трансуретральную резекцию простаты. Мы считаем необходимым придерживаться следующих требований:

  1. Проведение операции не ранее чем, через 3 месяца после ТУР
  2. Первым этапом выполнять цистоскопию, визуализацию устьев мочеточников и при необходимости их стентирование.
  3. Претенциозное пересечение шейки мочевого пузыря с обязательной визуализацией устьев мочеточников.

Несомненно, необходим дальнейший опыт проведения подобных операций для выработки более подробных рекомендаций по проведению ЭПРП у пациентов, перенесших ТУР простаты.

Заключение

Совершенствование видеоэндоскопических методик позволяет выполнять все более сложные урологические вмешательства малоинвазивным доступом. ЭПРП после ТУР простаты — следующий шаг в развитии малоинвазивной хирургии предстательной железы.