Гиперплазия предстательной железы доброкачественная
Определение
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) — заболевание, возникающее вследствие разрастания периуретрального отдела предстательной железы, приводящего к обструкции нижних мочевых путей.
Эпидемиология
Средний возраст появления симптомов гиперплазии предстательной железы — 60 лет. В США 17% мужчин в возрасте от 50 до 59 лет страдают симптомами, обусловленными ДГПЖ. У мужчин, чьи отцы страдали ДГПЖ, заболеваемость выше.
К доказанным факторам риска можно отнести возраст и гормональный статус.
Скрининг
Мужчины старше 50 лет зачастую отмечают изменения в мочеиспускании, поэтому следует проводить скрининг, задавая вопросы о наличии ирритативных и обструктивных симптомов. Также следует подвергать скринингу мужчин с семейным анамнезом ДГПЖ. Необходимо задавать вопросы о снижении калибра и мощности струи мочи, наличии императивных позывов, выделении последней порции мочи каплями, ощущении неполного опорожнения мочевого пузыря, учащённого мочеиспускания, никтурии, недержания мочи.
Классификация
ДГПЖ следует классифицировать, исходя из значений суммарного балла Международного простатического индекса симптомов (International Prostate Symptom Score – IPSS):
| Вопросы |
Не было |
1 мочеисп. (1 раз в сутки) |
Менее, чем в 1/2 всех мочеисп. |
Примерно в 1/2 всех мочеисп. |
Более, чем в 1/2 всех мочеисп. |
Почти всегда |
| В течение последнего месяца как часто у Вас было ощущение неполного опрожнения мочевого пузыря после мочеиспускания? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| В течение последнего месяца как часто у Вас возникала потребность мочиться ранее, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| В течение последнего месяца как часто мочеиспускание было прерывистым? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| В течение последнего месяца как часто Вы находили трудным временно воздержаться от мочеиспускания при возникновении позыва? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| В течение последнего месяца как часто Вы ощущали слабый напор струи? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| В течение последнего месяца как часто Вам приходилось прилагать усилия и натуживаться, чтобы начать мочеиспускание? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| В течение последнего месяца сколько раз за ночь Вам обычно приходилсь вставать, чтобы помочиться? |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| ИТОГО: |
Суммарный балл |
- 0–7 баллов — незначительная;
- 8–19 — умеренная;
- 20–35 — выраженная.
Диагностика
Жалобы и анамнез:
Oсновным в диагностике ДГПЖ являются жалобы больного и анамнез. Объективизировать жалобы больных с подозрением на ДГПЖ следует с помощью Международного простатического индекса симптомов, который обладает высокой специфичностью (79%) и чувствительностью (83%). Следует отметить отсутствие корелляции между жалобами пациентов, скоростью мочесипускания и размерами предстательной железы.
Дневник мочеиспускания – обязательная процедура, прост в заполнении, не требует материальных затрат, позволяет уточнить жалобы больного, например, различить никтурию от ночной полиурии.
Физикальное обследование:
Пальцевое ректальное исследование предназначено для определения размеров предстательной железы, исключения рака предстательной железы, определения тонуса сфинктера прямой кишки для исключения неврологических заболеваний.
Пальцевое ректальное исследование менее информативно по сравнению с ирритативными и обструктивными симптомами, так как размеры предстательной железы не находятся в корелляции с ними.
Парадоксальная ишурия, гематурия и формирование камней мочевого пузыря — осложнения ДГПЖ.
Лабораторные и инструментальные исследования:
- Общий анализ мочи выполняют для исключения других заболеваний мочевого пузыря.
- Концентрацию креатинина сыворотки крови определяют для оценки функции почек и исключения почечной недостаточности.
- Всем больным ДГПЖ нецелесообразно исследовать концентрацию простато-специфического антигена (ПСА), т.к. до 50% больных ДГПЖ имеют уровень ПСА выше 4 нг/мл. Для больных ДГПЖ делают попытки выработать альтернативные маркёры: время удвоения ПСА и др.
Вероятность рака простаты в зависмости от показателей общего ПСА:
| ПСА (нг/мл) |
Вероятность рака простаты (%) |
| 0-2,4 |
неизвестна |
| 2,5-4 |
12-23 |
| 4,1-10 |
25 |
| >10 |
50 |
У мужчин ирритативная и обструктивная симптоматика, как правило, связана с ДГПЖ. Только при необходимости проведения дифференциальной диагностики следует назначать урофлоуметрию, цистоурофлоуметрию, исследование давление-поток.
Показания к проведению уродинамических исследований:
- Относительно молодой возраст пациентов (моложе 50 лет)
- Пожилой возраст (страше 80 лет)
- Количество остаточной мочи более 300 мл
- Максимальная объемная скорость мочеиспускания более 15 мл/с
- Подозрение на нейрогенную дисфункцию мочевого пузыря
- Состояние после оперативных вмешательств на органы таза
- Неэффективное инвазивное лечение в анамнезе
Выявленное при урофлоуметрии уменьшение объемной скорости мочеиспускания не позволяет дифференцировать инфравезикальную обструкцию и снижение сократимости детрузора. Исследование "давление-поток" позволяет определить степень обструкции и выявить снижение сократимости детрузора. Методология проведения исследования "давление-поток" стандартизировано и требует одновременного измерения внутрипузырного и внутрибрюшного давления. Пациенты с высоким внутрипузырным давление и низкой скоростью потока будут иметь лучшие результаты оперативного лечения, чем пациенты с низким внутрипузырным давлением и низкой скоростью потока.
Дополнительные методы исследования могут быть показаны больным, готовящимcя к оперативному лечению.
Определение остаточной мочи. Нет достоверных данных о влиянии данного исследования на прогноз заболевания.
Дифференциальная диагностика
ДГПЖ следует дифференцировать от некоторых заболеваний (табл.1).
Табл. 1, дифференциальная диагностика ДГПЖ
| Заболевание |
Отличительные черты |
| Фимоз |
Крайняя плоть не может быть отведена за головку полового члена |
| Сужение наружного отверстия уретры |
Требует либо дилатации, либо хирургического лечения |
| Стриктуры уретры |
Чаще всего связаны с рубцеванием травм уретры, характеризуется внезапным началом |
| Камни уретры |
Бывают либо первичные, либо вторичные, мигрировавшие в уретру из почки. Вызывают дизурию, слабость струи мочи, задержку мочи |
| Клапаны уретры |
Как правило, выявляются в раннем возрасте |
| Уретриты |
Выделения из уретры, дизурия |
| Рак предстательной железы, острый простатит (абсцесс простаты) |
Ирритативная симптоматика, дискомфорт в перианальной области, боль в нижних отделах спины, лихорадка. Предстательная железа при пальцевом ректальном исследовании уплотнена |
| Нейрогенный мочевой пузырь: травмы спинного мозга, сахарный диабет, рассеянный склероз, инсульт, болезнь Паркинсона |
Нарушение иннервации мочевого пузыря на любом уровне может вызывать симптомы, похожие на симптомы ДГПЖ |
| Нарушение сократимости шейки мочевого пузыря |
Неполное открытие шейки мочевого пузыря во время мочеиспускания, длительная обструктивная и ирритативная симптоматика |
| Камни мочевого пузыря |
Обычно встречаются у мужчин с инфравезикальной обструкцией. Характеризуются дизурией, болью в надлобковой области с иррадиацией в головку полового члена, прерывистой струей мочи |
| Рак мочевого пузыря |
Характеризуется непостоянной безболевой гематурией. У трети пациентов могут присутствовать императивные позывы и дизурия |
| Бактериальный и интерстициальный цистит |
Редко встречаются у мужчин, характеризуются дизурией, надлобковой болью. Характерно, что боль уменьшается после мочеиспускания |
| Побочное действие лекарственных средств |
Антихолинэргетики снижают сократимость мочевого пузыря, симпатомиметики увеличивают сопротивление шейки мочевого пузыря |
Лечение
Пациенту следует подробно рассказать о всех возможных видах лечения. Больным с легкой и средней тяжести симптоматикой следует рекомендовать медикаментозное лечение, больным с тяжелой симптоматикой следует рекомендовать хирургическое лечение.
Показания к госпитализации
- Развитие острой задержки мочи.
- Развитие острой почечной недостаточности.
Необходимо наблюдение за объёмом циркулирующей крови, артериальным давлением, электролитным балансом после разрешения острой задержки мочи в связи с возможным развитием угрожающих жизни состояний нарушения водно-электролитного баланса. Также возможно развитие гематурии.
Немедикаментозное лечение
Немедикаментозное лечение показано пациентам с лёгкой симптоматикой. Выжидательное наблюдение при ДГПЖ заключается в обучении, успокоении, динамическом наблюдении и рекомендациям по изменению образа жизни.
Следует научить пациента:
- уменьшить потребление жидкости перед сном;
- обязательно помочиться перед сном;
- стараться избегать применения диуретиков, активных по ночам;
- избегать приёма антихолинэстеразных средств.
Медикаментозное лечение
- Пациентам с симптомами ДГПЖ при отсутствии задержки мочи, лечение следует начинать с назначения альфа-адреноблокаторов: теразозин, начиная с 1 мг на один час сна с титрованием до 20 мг в сутки, альфузозин, 5 мг 2 раза в сутки, доксазозин, начиная с 1 мг в сутки с титрованием до 8 мг в сутки тамсулозин, дозировка 0,2 мг в день так же эффективна, как и более высокие дозы (0,4 – 0,8 мг в день), но число осоложнений меньше.
- Пациентам с большими размерами предстательной железы (более 40 см3), при неэффективности альфа-адреноблокаторов следует добавить ингибиторы 5-альфа-редуктазы: финастерид по 5 мг/сут. При нормальной переносимости пожизненно дутастерид по 0,5 мг в сутки.
- Эффективность применения фитопрепаратов плохо доказана. Их следует назначть пациентам с невыраженной симптоматикой, желающим получать фитопрепараты:
- пальмы ползучей плодов экстракт по 80 мг 2 раза в сутки
- сливы африканской коры экстракт
- тыквеол по 1 чайной ложке 3 раза в день
Хирургическое лечение
Суть любого хирургического лечения ДГПЖ — расширение просвета простатического отдела уретры. Одно из наиболее распространенных хирургических вмешательств у пожилых мужчин. В среднем 3 из 10 мужчин в течение жизни могут перенести подобное хирургическое лечение. Риск перенести оперативное лечение зависит от возраста и первых проявлений заболевания: у пациентов с изначально высоким баллом IPSS риск перенести хирургическое лечение в два раза выше, чем у пациентов с низким IPSS. Пациенты, у которых первым проявлением заболевания стала острая задержка мочи, в 60% случаев нуждаются в опреативном лечении в течении 1 года и в 80% случаев в течении 7 лет.
- Больным с симптоматикой ДГПЖ тяжёлой степени следует как можно раньше рекомендовать оперативное вмешательство.
- У больных со симптоматикой средней тяжести и тяжелой, хирургическое лечение более эффективно, чем наблюдение.
- Применение малотравматических методик (лазерная, трансуретральная инцизия предстательной железы, трансуретральная термотерапия, вапоризация) обладают такой же эффективностью в раннем периоде, как и большие вмешательства, но имеют значительно меньшую частоту осложнений.
- Трансуретральная резекция предстательной железы — «золотой стандарт» хирургического лечения ДГПЖ. Эффективна в 80% случаев. Смертность в течении первых 30 дней составляет 0,4% у пациентов в возрасте 65–69 лет и 1,9% у пациентов в возрасте 80–84 года. Частота развития осложнений зависит от возраста пациента, сопутствующих заболеваний и размера предстательной железы:
- Кровотечения, требующие гемотрансфузии — 3–5%
- Инфекция мочевых путей
- ТУР-синдром (дилютационная гипонатриемия, вызванная всасыванием промывной жидкости)
- Эректильная дисфункция — 14%
- Ретроградная эякуляция — 74%
- Стриктуры уретры, шейки мочевого пузыря, недержание мочи — 5%
Развитие осложнений не зависит от того, удален катетер на первые сутки после операции или на вторые.
- Открытая простатэктомия: наиболее древний и наиболее травматичный вид оперативного лечения. Частота осложнений составляет 6,9–42,7%.
- Трансуретральная инцизия предстательной железы: показана при малых размерах предстательной железы (не более 30 см3). Эффективность составляет 78–83%, частота осложнений значительно ниже, по сравнению с ТУР. Ретроградная эякуляция возникает менее, чем в 25% случаев.
- Трансуретральная электровапоризация предстательной железы. Преимущества: снижение кровопотери, количества послеоперационных койко-дней и времени катетеризации.
- Трансуретральная игольчатая абляция предстательной железы. Эффективность ниже, чем у трансуретральной резекции. Преимущества: нет необходимости в госпитализации и анестезии. Частота осложнений (недержание мочи и эректильной дисфункции) низкая.
- Интерстициальная лазерная коагуляция: метод выбора у больных, принимающих антикоагулянты. Лазерная резекция простаты сопровождает меньшим числом осложнений, но чаще требует повтороного оперативного лечения.
- Трансуретральная микроволновая термотерапия. Требует анестезии и возможно длительной катетеризации. Эффективность метода не доказана.
Обучение пациента
Следует объяснить пациенту симптомы, связанные с ДГПЖ, суть различных методов лечения, ожидаемые результаты лечения.
- Убедите пациента в том, что нет ничего стыдного в его болезни.
- Следует ориентировать пациента читать научно-популярную литературу о ДГПЖ.
- Следует информировать пациента о различных проявлениях осложнений ДГПЖ, включая инфекционные и обструктивные.
Дальнейшее наблюдение
Цель наблюдения:
повторное определение тяжести симптоматики, раннее вывление осложнений ДГПЖ и побочных эффектов лечения.
- Для наблюдения тяжести симптоматики следует использовать шкалу IPSS.
- Для своевременного выявления других заболеваний простаты следует проводить пальцевое ректальное исследование один раз в год.
- Для контроля функции почек необходимо регулярно выполнять у пациента общий анализ мочи и концентрацию креатинина в сыворотке крови.
- Для своевременного выявления побочных эффектов медикаментозной терапии следует регулярно интересоваться у пациента, как он переносит приём препаратов.
|
