Простатит хронический
Определение
Хронический простатит — воспаление (не только инфекционное) предстательной железы. Главные симптомы: боль и чувство дискомфорта в области таза у мужчин в течении 3 мес.
Эпидемиология
Несмотря на распространенное мнение о высокой заболеваемости хроническим простатитом, заболеваемость, выявленная врачами-урологами составляет 9%. Заболевают молодые мужчины (средний возраст — 43 года).
Скрининг
Не проводится.
Классификация
Наиболее распространенная классификация простатитов дана Национальным Институтом Здоровья США:
- острый бактериальный простатит;
- хронический бактериальный простатит — 5–10%;
- хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли) — 90%
а-тип: с повышением количества лейкоцитов в секрете простаты,
б-тип: без повышения количества лекоцитов в секрете простаты;
- гистологический простатит - бессимптомное воспаление предстательной железы — выявляют случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Частота неизвестна.
Диагностика
Клинические проявления
Заполняемая пациентом анкета шкалы симптомов хронического простатита Национального Института Здоровья (NIH-CPSI) — надeжный метод объективизации симптомов хронического простатита и определение его влияния на качество жизни. Шкала симптомов хронического простатита Национального Института Здоровья (NIH-CPSI).
Боль или дискомфорт
1. Приходилось ли Вам в течение последней недели испытывать боль в следующих областях?
А. В области промежности
Б. В области мошонки
В. В области полового члена вне акта мочеиспускания
Г. В нижних отделах живота |
Да-1 Нет-0
Да-1 Нет-0
Да-1 Нет-0
Да-1 Нет-0 |
2. Ощущали ли Вы в течение последней недели:
А. Боль или жжение при мочеиспускании?
Б. Боль или дискомфорт во время эякуляции? |
Да-1 Нет-0
Да-1 Нет-0 |
3. как часто Вы испытывали в течение последней недели боль или дискомфорт
в любой из выше перечисленных ситуаций? |
Никогда-0
Изредка-1
Иногда-2
Часто-3
Обычно-4
Всегда-5 |
4. Укажите степень боли/дискомфорта на шкале:
нет боли 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 непереносимая боль |
Мочеиспускание
5. Как часто в течение последней недели Вы испытывали чувство
неполного опорожнения мочевого пузыря? |
Никогда-0
Менее чем 1 из 5 раз-1
Менее 1/2 случаев-2
Около 1/2 случаев-3
Более 1/2 случаев-4
Почти всегда-5 |
6. Как часто Вам приходилось мочиться чаще, чем через 2 часа
после последнего мочеиспускания? |
Никогда-0
Менее чем 1 из 5 раз-1
Менее 1/2 случаев-2
Около 1/2 случаев-3
Более 1/2 случаев-4
Почти всегда-5 |
Влияние на качество жизни
7. Приходилось ли Вам воздерживаться от дел, которые Вы обычно делаете,
из-за имеющихся у Вас проявлений заболевания? |
Нет-0
Изредка-1
Иногда-2
Часто-3 |
| 8. Как часто Вам приходилось думать о симптомах в течении последней недели? |
Нет-0
Изредка-1
Иногда-2
Часто-3 |
Качество жизни
9. Как бы Вы отнеслись к тому, что Вам пришлось бы жить с имеющимися
урологическими проблемами до конца жизни? |
Отлично-0
Хорошо-1
Удовлетворительно-2
Смешанное чувство-3
Неудовлетворительно-4
Плохо-5
С ужасом-6 |
Боль (1абвг,2,3,4) _______ Дизурия (5,6) _______ Качество жизни (7,8,9) _______
- Главный симптом — боль или дискомфорт в области таза, длящиеся не менее 3 мес. Наиболее частая область боли — промежность, однако чувство дискомфорта может возникать в любой области таза.
- Проявлениe симптомов волнообразное (то усиливаются, то ослабевают).
- Одностороняя боль в яичке не является признаком простатита.
- Более характерны симптомы раздражения мочеиспускания, чем обструктивные симптомы.
- Страдает сексуальная функция, хотя у большинства мужчин полная эректильная дисфункция не развивается. Хронический простатит одна из причин преждевременной эякуляции.
- Боль после эякуляции наиболее специфична для хронического простатита; этот симптом отличает последний от гиперплазии предстательной железы и здоровых мужчин.
- Влияние хронического простатита на качество жизни, согласно Унифицированной шкале оценки качества жизни, сопоставимо с влиянием острого инфаркта миокарда, стенокардии и болезни Крона.
Физикальное исследование
Пальцевое ректальное исследование: предстательная железа отёчна, болезненна. Следует оценить состояние мышц тазового дна для дифференциальной диагностики.
Лабораторные исследования
Для достоверности исследования лабораторные исследования следует проводить через 2 нед паузы антибиотикотерапии.
- Секрет предстательной железы: подсчёт лейкоцитов.
- Порция мочи после массажа предстательной железы, 2-стаканной пробы: подсчёт лейкоцитов. По результатам определяют: простатит бактериальный или абактериальный.
- Бактериологическое исследование порции мочи после массажа. В 68% случаев бактериального простатита высевают стафилококк.
- Простатит, особенно бактериальный, может вызвать повышение концентрации ПСА. Однако при выявлении ПСА выше 4,0 нг/мл показана биопсия предстательной железы для исключения рака.
Инструментальные методы диагностики
- Визуализационные методы, как правило, малоинформативны.
- КТ живота проводят для дифференциальной диагностики.
- ТрУЗИ (Трансректальное ультразвуковое исследование) обладает высокой чувствительностью и низкой специфичностью при хроническом простатите. Процедура важна для выявления камней и абсцессов предстательной железы.
- Цистоскопия показана, если в анамнезе были инструментальные исследования или хирургическая операция на органах половой системы.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику проводят со стриктурами уретры, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом, раком предстательной железы, камнями мочеточника, хроническим эпидидимитом, заболеваниями прямой кишки, паховыми грыжами.
Лечение
Хронический простатит не требует госпитализации.
Немедикаментозное лечение
При хроническом абактериальном простатите эффективно прогревание предстательной железы.
- Горячие сидячие ванны.
- Трансуретральная микроволновая термотерапия.
- Трансректальная микроволновая термотерапия.
В случаях упорного течения заболевания рекомендуют массаж предстательной железы.
Медикаментозное лечение
Антибиотики
- Начальная антибактериальная терапия показана для всех типов простатита. В 0–90% антибиотики приводят к элиминации возбудителей.
- Профилактически антибиотки назначают при рецидивах бактериальных простатитов.
- Фторхинолоны — препараты выбора при хроническом простатите в связи хорошим проникновением в ткань железы, хорошей биодоступностью. Результаты лечения не зависят от типа использования фторхинолона:
- Норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день 10–174 дней,
- Ципрофлоксацин по 250–500 мг 2 раза в день 14–259 дней.
- При неэффективности лечения фторхинолонами следует назначать комбинированную антибактериальную терапию амоксициллин + клавуановая кислота и клиндамицин.
- Последние исследования показывают высокое проникновение в ткани предстательной железы кларитромицина, который также эффективен при внутриклеточных возбудителях, включая уреаплазмы и хламидии.
- При абактериальном простатите показан 2–4 недельный курс антибактериальной терапии.
Альфа-Адреноблокаторы
- При сохранении клинических проявлений заболевания после антибактериальной терапии альфа-адреноблокаторы являются препаратами выбора для второй линии терапии.
- Обоснования для назначения: альфа-адреноблокаторов:
- снижение повышенного внутриуретрального давления;
- расслабление тонуса шейки мочевого пузыря и гладких мышц предстательной железы;
- расслабление тонуса мочевого пузыря;
- Положительный эффект наступает в 48-80% случаев независимо от селективности альфа-адреноблокаторов.
- Преимущества селективных альфа-адреноблокаторов (тамсулозин) над неселективными (альфузазин, теразозин, доксазозин): не требуют титрования, вызывают меньше побочных эффектов (гипотензия), чем более селективный альфа-адреноблокатор, тем реже он вызывает побочные эффекты, но чаще вызывают ретроградную эякуляцию.
Предполагают, что неселективные альфа-адреноблокаторы сильнее воздействуют на мочевой пузырь и ЦНС.
Тамсулозин 0,2 мг 1 раз в сутки, Теразозин по 1–2 или 2,5 мг 1 раз в сутки или альфузозин по 2,5 мг 1–2 раза в сутки 2-3 месяца.
Противовоспалительная терапия
Нестероидные противовоспалительные средства также являются препаратами второй линии при неэффективности антибактериальной терапии.
Нестероидные противовоспалительные средства — блокаторы циклооксигеназы. Диклофенак по 50 мг 2 раза в день до достижения положительного эффекта.
Ряд исследований демонстрируют эффективность фитотерапии. Однако данные сведения недостоверны.
При упорной клинической симптоматике, если после использования антибиотиков, альфа-адреноблокаторов и нестероидных противовоспалительных средств проявления заболевания сохраняется, лечение должно быть направлено либо на болевой синдром, либо на проблемы с мочеиспусканием, либо на обе составляющие.
Лечение болевого синдрома
- Трициклические антидепрессанты. Механизм действия: блокирование H1-рецепторов, антихолинэстеразное действие. Амитриптилин 25–75 мг 2 раза в день. Побочные эффекты: сонливость, сухость во рту. Другие препараты: имипрамин.
- Финастерид ингибирует переобразование тестостерона в дегидротестостерон. Снижает отёк, уменьшает железистую ткань предстательной железы, которая бывает воспалена.
- Аллопуринол: 300–600 мг/сут 8 месяцев.
- Также могут быть использованы наркотические анальгетики.
Лечение дизурии
- Предварительно следует провести уродинамические исследования, по возможности — видеоуродинамическое исследования. Дальнейшее лечение назначают в зависимости от полученных данных.
- При повышенной чувствительности лечение проводят как при интерстициальном цистите: амитриптилин, антигистаминные средства, инстиляции мочевого пузыря растворами антисептиков.
- При гиперрефлексии детрузора назначают антихолинэстеразные средства.
- При нарушении расслабления наружнего сфинктера назначают бензодиазепины (диазепам), расслабляющую физиотерапию (Biofeedback), нейромодуляция (крестцовая стимуляция) при неэффективности консервативной терапии.
Хирургическое лечение
Применениe при нарушении расслабления сфинктера мочевого пузыря и/или шейки мочевого пузыря трансуретрального надсечения шейки мочевого пузыря, трансуретральной резекции простаты или радикальная простатэктомия на сегодняшний день требуют дополнительных показаний.
|
