Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия - современный метод выбора в лечение варикоцеле.

кмн. И.И.Абдуллин, дмн. А.В.Малышев

Варикоцеле (варикоз яичковых вен) - расширение вен гроздевидного сплетения яичка. Варикоцеле – одно из самых частых и, что особенно важно, одно из наиболее коррегируемых причин мужского бесплодия. В 95% случаев варикоз вен выявляется с левой стороны. Это объясняется анатомическими особенностями дренирования крови из системы левой яичковой вены в левую почечную вену под прямым углом. В отличие от левой, с правой стороны кровь из яичка оттекает в нижнюю полую вену под косым углом. Из-за этой уникальной анатомической особенности строения системы левой яичковой вены повышается гидростатическое давление, которое преодолевает сопротивление клапанов и кровь обратным током попадает в венозную сеть яичка. По данным статистки 15% всех мужчин страдают варикоцеле. Варикоцеле встречается в 35% случаев у мужчин с первичной инфертильностью и у 80% случаев у мужчин с вторичной инфертильностью. 1952 г. – Tulloch впервые связал варикоцеле с бесплодием.

Но:

• Варикоцеле достаточно часто диагностируется у мужчин, имеющих детей.
• Среди мужчин с варикоцеле, которые обратились по поводу бесплодия, у 7-50 % выявлены иные причины
• Спорные данные об улучшении фертильности после ликвидации варикоцеле

Механизм влияния варикоцеле на функцию яичек

Расширение яичковых вен запускает ряд патологических механизмов, нарушающих функцию сперматогенеза (созревания сперматозоидов) в яичках.

1. Гипертермия (высокая температура) вокруг яичек. Природа не зря вынесла яички за пределы тела. Нормальное созревание сперматозоидов происходит при температуре 34-35°С. При варикоцеле температура яичек повышается до температуры тела и процесс созревания сперматозоидов нарушается.
2. Гипоксия (недостаточный приток кислорода) в расширенных, застойных венах гроздевидного сплетения. Недостаток кислорода приводит к замедлению тканевого питания, замедлению метаболических процессов и, как следствие, замедлению созревания сперматозоидов.
3. Ренальный и адренальный рефлюкс (обратный заброс крови из почечной и надпочечниковой вен). Из почек и надпочечников оттекает кровь с высоким содержанием гормонов. В такой концентрации они обладают токсическим действием. При попадании в крупные вены их концентрация падает и становится безвредной для организма. При забросе их в яички ткань яичка подвергается воздействию высокотоксичной крови, что приводит к ее повреждению.

Механизм влияния варикоцеле на половую функцию

Лечение варикоцеле только хирургическое. Цель операции состоит в пересечении всех расширенных вен, по которым происходит рефлюкс крови в гроздевидное сплетение.

Применяются несколько типов хирургических вмешательства из разных доступов (забрюшинный, ингвинальный, субингвинальный) – операция Иваниссевича, Паломо, Мармара, микрохирургические и лапароскопические операции, перкутанная эмболизация.

Больные быстро восстанавливаются и выписываются из стационара в течение одних суток после операции.

По статистике, после операции улучшение показателей спермы наблюдается в среднем в 66% случаев, а процент спонтанного наступления беременности составляет 43%.

Показания к хирургическому лечению
Общемировая практика

• Клинические проявления
  • Боли в мошонке
  • Тяжесть
  • Дискомфорт при физической нагрузке
• Бесплодие и/или патологические изменения в спермограмме
• Проявления гипогонадизма
• Уменьшение объема левого яичка в сравнении с контралатеральным на 15-20 % и более

Виды оперативных методов лечения (плюсы и минусы)

1. Ретроперитонеальные операции Паломо/Иваниссевича

   Перевязка яичковой вены и перевязка яичковых вены и артерии (Паломо)

   Плюсы: Технически несложные и непродолжительные операции

   Минусы: Высокая частота рецидивов, большая вероятность развития водянки левого яичка

2. Операция Яковенко

   Плюсы: Технически несложная и непродолжительная операция

   Минусы: Высокая частота рецидивов

3. Эндоваскулярная окклюзия v. Testis

   

   Плюсы: Нет хирургического доступа. Нет риска повреждений артерии и лимфатических сосудов

   Минусы: Лучевая нагрузка, высокая вероятность рецидивов.

4. Лапароскопическая варикоцелэктомия

   

   Плюсы: Возможность идентификации артерии

   Минусы: Необходимость интубационного наркоза

Субингвинальная микрохирургическая варикоцелэктомия

Данный способ уже давно на Западе является методом выбора, т.е. это наиболее эффективный и безопасный способ лечения. Его безопасность обусловлена малой инвазивностью по сравнению с остальными методами, а эффективность – наименьшим числом осложнений.

Хирургический доступ осуществляется у наружного кольца пахового канала, что находится ниже уровня ношения белья, в отличии от ретроперитонеальных и лапароскопических методик.

Длина разреза не превышает 2-3 см, что соспоставимо с лапароскопическими доступами и намного меньше ретроперитонеального.

Этапы операции «Субингвинальная варикоцелэктомия»

• Доступ в проекции наружного пахового кольца
• Мобилизация семенного канатика

Микрохирургический этап

• Идентификация артерии
  • Орошение раствором папаверина 1%
• Идентификация v. deferens с v. comitans
• Перевязка вен в составе семенного канатика
• • Четкая идентификация лимфатических сосудов
  • Не используются марлевые тупферы
• Перевязка v. cremasterica

Операция проводится в клинике «СЧАСТЛИВАЯ СЕМЬЯ». Стоимость операции составляет 25 000 рублей. Продолжительность операции около 40 минут. Через 4-6 часов пациент может быть отпущен домой.