Лапароскопия в урологии

И.И.абдуллин

Видеоэндоскопическая хирургия (лапароскопия) широко применяется у пациентов с заболеваниями мочеполовой системы, как с диагностической, так и с лечебной целью. Лапароскопический доступ способствует снижению интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде, сокращает сроки госпитализации, способствует скорейшему возвращению к повседневной активности. Развитие лапароскопии в урологии началось с применения в диагностике, в дальнейшем стало возможно удалять органы при солидных опухолях. В настоящее время многие сложные реконструктивные урологические процедуры производят полностью интракорпорально с использованием лапароскопической техники. Технологии продолжают совершенствовать, поэтому будущие направления в развитии должны быть сосредоточены на внедрении инноваций с помощью существующих и новых лапароскопических инструментов.

В 1976 г. Кортези применил лапароскопию в педиатрической практике в качестве диагностического метода для локализации яичек при крипторхизме.

В 1991 г. Шусслер впервые использовал лапароскопический доступ у взрослых пациентов для тазовой лимфаденэктомии при раке простаты.

За первыми удачными попытками последовало применение лапароскопии при проведении операций: варикоцелеэктомия, нефрэктомия, нефроуретерэктомия, радикальная простатэктомия, удаление дивертикула мочевого пузыря, марсупилизации кист почек, цистэктомия, ретроперитонеальная лимфаденэктомия, уретеролитотомия, орхиэктомия и лапароскопически ассистированная аутотрансплантация почки.

Позже лапароскопия стала применяться и при реконструкции мочеполовых органов. Лапароскопический шов и завязывание узлов — сложные навыки в миниинвазивной хирургии.

В 1993 г Шусслер провел первую лапароскопическую пиелопластику при обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Хорошие результаты пиелопластики в сочетании с меньшей травматичностью лапароскопического доступа сделали лапароскопическую пиелопластику привлекательным методом лечения обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента. Сравнение результатов перкутанной антеградной эндопиелотомии и лапароскопической пиелопластики показали преимущества пиелопластики, особенно при выраженном гидронефрозе или при наличии добавочных нижнеполярных почечных сосудов.

После успеха первой лапароскопической нефрэктомии проведение лапароскопической резекции почки стало вопросом времени.

В 1995 г. Уинфилд выполнил первую лапароскопическую резекцию почки у пациента с доброкачественным образованием почки.

Доказано, что выживаемость пациентов, подвергшихся нефронсохраняющей хирургии по поводу почечно-клеточного рака на ранних стадиях, сравнима с таковой у пациентов после радикальной нефрэктомии. Повторение результатов открытой хирургической техники при проведении лапароскопической резекции почки является ключевым моментом в доказательстве отличных результатов в онкологии. В настоящее время исследуют гемостаз и ограничение времени тепловой ишемии во время лапароскопической резекции почки с целью улучшения результатов.

Навыки и опыт, необходимые при интракорпоральном наложении швов, оказались необходимыми при выполнении более значительных реконструктивных операций (лапароскопическая энтероцистопластика, гастроцистопластика, сакрокольпопексия, формирование тонкокишечного мочеточника, пересадка мочеточника и операции по отведению мочи после радикальной цистэктомии, как континентных, так и неконтинентных вариантов). Однако долговременную эффективность новых методик, особенно онкологические результаты лапароскопической радикальной цистпростатэктомии, оценивать пока рано. Снижение летальности и быстрейшее выздоровление, характерные для лапароскопического доступа, более очевидны при проведении больших операций. В настоящее время данные оперативные вмешательства производят в центрах с наиболее опытными лапароскопическими хирургами. В будущем возможно широкое распространение этих техник, в случае, если их отдаленные результаты окажутся не хуже, или же лучше результатов открытых операций.

Переход от привычных трёхмерных операций к применению двухмерного видеоформата привел к необходимости длительного периода обучения для проведения сложных реконструктивных операций. В качестве попытки уменьшить продолжительность курса обучения, было предложено использование роботизированных технологий. У роботизированных инструментов шесть степеней свободы движений, есть возможность к артикуляции, подобно человеческому запястью, а стандартные инструменты имеют только четыре степени свободы. Данное преимущество наряду с трёхмерным изображением операционного поля, увеличением и высоким разрешением даёт возможность манипулировать тканями, подобно руке хирурга при открытой хирургии. К сожалению, высокая стоимость оборудования и отсутствие тактильной обратной связи остаются основными препятствиями для широкого распространения роботизированной техники.

За последние 15 лет произошли значительные изменения в медицине и, в частности, в хирургии. Следующим шагом станет совершенствование лапароскопических инструментов для увеличения эффективности обучения и распространения техник обучения этим сложным и трудоемким навыкам.