Основы лапароскопии 1: трансперитонеальный доступ

И.И.Абдуллин

При проведении лапароскопической операции нужно обязательно соблюдать основные принципы доступа и выхода из брюшной полости. Любые сокращения алгоритма манипуляций с троакарами могут превратить гладко протекающее оперативное вмешательство в труднопреодолимую процедуру. Большинство органов мочеполовой системы расположено ретроперитонеально или экстраперитонеально. Ретроперитонеального пространства можно достичь прямым путём или через брюшную полость. Выбор доступа зависит от вида операции, телосложения пациента и навыков хирурга. Большинство урологических лапароскопических операций можно безопасно провести с помощью трансперитонеального доступа. Одно из преимуществ трансперитонеального доступа — хорошо знакомая лапароскописту анатомия с множеством ориентиров, но при этом существует потенциальная угроза повреждения органов брюшной полости и формирования спаек.

Урологические лапароскопические процедуры можно разделить на 3 категории: диагностические, экстирпативные (нефрэктомия, нефроуретерэктомия, радикальная простатэктомия и т.д.) и реконструктивные. Экстирпативные операции в основном проводят взрослым пациентам, а лапароскопию с исключительно диагностической целью — чаще детям. Реконструктивные операции наиболее сложны технически и требуют развитых лапароскопических навыков. С совершенствованием технологий и инструментария многие реконструктивные урологические процедуры стали использовать чаще. Показания для этих операций такие же, как и для открытых вмешательств. В настоящее время почти все открытые урологические операции можно проводить лапароскопически.

Противоопоказания

1. Инфекционные заболевания:
   • Перитонит.
   • Инфекция брюшной стенки.
   • Сепсис.
2. Изменения анатомии:
   • Обструкция кишечника.
   • Множественные спайки.
   • Крупная аневризма брюшной аорты.
   • Грыжа брюшной стенки или пупочная грыжа.
   • Поздние сроки беременности.
   • Выраженное ожирение.
3. Тяжелые сопутствующие заболевания.
   • Тяжелая лёгочно-сердечная недостаточность.
   • Некоррегируемая коагулопатия.

Подготовка

Подготовку к хирургической операции начинают с получения информированного согласия. Собеседование с пациентом должно включать информацию о доступных альтернативных методиках лечения, рисках и преимуществах каждой методики. Всегда необходимо оговаривать возможность конверсии лапароскопической операции в открытую.

При подготовке ко всем экстирпативным и реконструктивным процедурам необходимо определение группы крови пациента.

Первичный троакар

Первичный троакар обычно используют для создания пневмоперитонеума. Он может быть введён закрытым или открытым способом. Выбор техники обычно зависит от опыта хирурга.

Техника закрытого введения троакара

Пневмоперитонеум создают с помощью закрытой техники с использованием иглы Вереша (Veress). Игла имеет диаметр 14G, длину 12–15 см. Острым скошенным кончиком наружной канюли протыкают ткани. Безопасность введения иглы обеспечена благодаря втягивающемуся стилету с тупым концом. Сразу же, как только игла протыкает фасцию и попадает в брюшную полость, тупой кончик выскакивает, попадая в открытое пространство. Стилет с тупым кончиком защищает содержимое брюшной полости от повреждения острой наружной канюлей. Перед введёнием иглы в брюшную полость необходимо убедиться в том, что она в рабочем состоянии.

Самое привычное место введения иглы Вереша — околопупочная область. Фасциальные слои на этом уровне наиболее тесно прилежат друг к другу, что облегчает проникновение в брюшную полость. При недоступности места вкола иглы из-за рубца или грыжи можно использовать и другие точки. Для введения иглы Вереша в брюшную полость проводят периумбиликальный вертикальный разрез. Разрез удлиняют в соответствии с наружным диаметром троакара, что предотвращает действие на троакар избыточной силы при его введёнии.

Иглу Вереша затем необходимо продвигать под прямым углом к фасции, одновременно поднимая переднюю брюшную стенку от подлежащих внутренностей, используя бельевые цапки. Во время продвижения иглы через фасцию и брюшину можно ощутить два звуковых эффекта. Первый — при пересечении апоневроза передней брюшной стенки, второй связан с щелчком, который издает выскакивающая внутренняя канюля при попадании в брюшную полость. При инсуффляции в толщу сальника последний приобретает пузырчатый внешний вид. После введения второго троакара можно сделать насечку на сальнике для опорожнения его от газа.

Для проверки правильности введения иглы, к ней прикрепляют 10 мл шприц с изотоническим раствором натрия хлорида. Вначале проводят аспирацию для выявления крови, кишечного содержимого или избыточного количества воздуха. Далее вводят изотонический раствор натрия хлорида, чтобы убедиться в свободном токе жидкости в брюшную полость. Шприц затем отсоединяют, и раствор должен проходить в просвет иглы Вереша свободно вследствие отрицательного давления. При отсутствии последнего иглу удаляют, поскольку её позиция неправильная.

Открытая техника введения троакара

Для повышения безопасности введения первого троакара Хэссон (Hasson) предложил метод лапароскопического доступа с использованием открытого введения троакара. Техника особенно уместна, если пациент ранее подвергался оперативным вмешательствам на органах брюшной полости.

Полулунный разрез производят вокруг пупка. Альтернативной позицией введения первичного троакара, которую используют в некоторых ситуациях, может служить точка, находящаяся латеральнее прямой мышцы живота. Использование данной позиции позволяет избежать повреждения крупных сосудистых структур передней брюшной стенки. С помощью двух ранорасширителей апоневроз освобождают от подкожно-жировой клетчатки. Небольшой разрез апоневроза длиной 1–2 см производят после наложения на него швов-держалок. Их используют для предотвращения утечки газа во время операции и для облегчения ушивания дефекта в конце процедуры. Брюшину визуализируют, захватывают двумя зажимами и рассекают. Попадание в брюшную полость подтверждают визуально и с помощью введения пальца в брюшную полость. Затем вводят троакар Хэссона. Троакар Хэссона состоит из трёх частей: наружного кожуха, обтуратора с тупым кончиком и конуса, который можно передвигать по кожуху и фиксировать в необходимой позиции. Троакар также имеет крылышки в основании наружного кожуха, к которым могут быть фиксированы фасциальные швы-держалки.

Введение вторичных троакаров

Вторичные троакары могут быть введёны под визуальным или пальпаторным контролем и с помощью недоминантной руки в брюшной полости, защищающей органы живота, если используют технику лапароскопии с ручной ассистенцией (hand-assisted). Безопасное введение вторичных троакаров обеспечивается непосредственным визуальным контролем.

Технологичекские усовершенствования трокаров

Для безопасного доступа в брюшную полость предложены различные типы троакаров. К ним относят троакары, лезвия которых втягиваются после проникновения в брюшную полость. Применяют также радиально дилатирующие троакары с тупым кончиком. Они разделяют слои брюшной стенки, разводя ткани, а не рассекают их. Такой механизм введения препятствует образованию грыж и способствует ускорению зашивания ран в конце операции. Было обнаружено, что применение троакаров с тупым кончиком снижает послеоперационные боли. Рутинно используют «одноэтапные» троакары с сетчатой втулкой. Втулка, вводимая с иглой Вереша, служит проводником при установке радиально дилатирующего троакара с тупым кончиком. Недавно стали применять прозрачные (оптические) троакары, с возможностью их введения под контролем лапароскопа с оптикой 0°, помещенного внутри кончика троакара. Они позволяют хирургу видеть слои брюшной стенки в процессе проведения троакара в брюшную полость.

Были также изобретены троакары нового типа, имеющие надувной баллон на кончике. Их можно использовать вместо традиционных конусовидных троакаров Хэссона без наложения швов на апоневроз. После введения троакара баллон раздувают, и основание троакара прижимается к поверхности кожи, создавая, таким образом, герметичность, не ограничивая подвижности кожуха.

Выход из брюшной полости

Несмотря на тщательные меры предосторожности при введёнии троакаров, некоторые повреждения могут быть диагностированы только во время их извлечения. Перед началом удаления троакаров все инструменты должны быть извлечены. Давление пневмоперитонеума необходимо снизить до 5 мм рт.ст., чтобы убедиться в адекватности хирургического гемостаза. Все рабочие троакары следует удалять под визуальным контролем. Первичный троакар удаляют в последнюю очередь. Все отверстия от троакаров диаметром более 9 мм необходимо ушить для предотвращения образования грыж.