Мочекаменная болезнь

Определение
Мочекаменная болезнь — заболевание обмена веществ, вызванное различными эндогенными и/или экзогенными причинами, включая наследственные, характеризующееся образованием в мочевых путях конкрементов, формирующихся из составных частей мочи.

Эпидемиология
Страдает 1–5% населения, до 40% всех урологических больных.

Факторы риска

• Семейный анамнез МКБ. У 55% пациентов ближайшие родственники страдали МКБ¹.
• Эпизод МКБ в анамнезе. Вероятность повторного обнаружения МКБ в течении 20 лет после первого эпизода составляет 80%².
• Лица, подвергающиеся воздействию повышенных физических нагрузок (профессиональные спортсмены).
• Лица, работа которых связанна с длительной гипертермией (водолазы).
• Некоторые заболевания, предрасполагающие к развитию МКБ (поликистоз почек, тубулярный почечный ацидоз, саркоидоз, гиперпаратиреоидоз).
• Повышенная потеря жидкости (илеостома, мальабсорбция).
• Приeм плохорастворимых лекарственных средств (индинавир).

• Кальциевые камни (75–85%) чаще находят у мужчин старше 20 лет.
• Уратные (5–8%) чаще встречают у мужчин.
• Струватные, т.е. связанные с бактериальным агентом (10–15%) чаще выявляют у женщин.
• Цистиновые (1%) связаны с врождёнными нарушениями обмена веществ.

• Наличие факторов риска.
• Специфичные боли, изменения локализации болевых ощущений. при перемещении конкремента.

• Общий анализ крови и мочи для выявления сопутствующей инфекции. Гематурия может отсутствовать.
• Электролиты, мочевина и креатинин в сыворотке крови для оценки функции почек.
• Концентрация кальция в сыворотке крови: повышен при саркоидозе и первичном гиперпаратиреодизме. Саркоидоз и гиперпаратиреидоз – факторы риска развития МКБ.
• Концентрация бикарбоната (HCO3) в сыворотке крови: низкие значения позволяют заподозрить канальцевый ацидоз.
• Концентрация фосфата в сыворотке крови: низкие значения могут быть причиной формирования кальциевых камней.

• Обзорная урография — первичный метод визуализации МКБ.
• У беременных женщин первичный метод визуализации — УЗИ.
• Если обзорная урография не информативна следует провести спиральную компьютерную томографию или, если последняя недоступна, внутривенную урографию⁵.
• УЗИ почек при МКБ обладает низкой чувствительностью и специфичностью⁶, преимущества — дешевизна. Выявление МКБ при УЗИ требует подтверждения другими методами визуализации.

• Выраженный болевой синдром с тошнотой, рвотой, вызванный камнем размером более 5 мм в мочевыводящих путях. Камни размером менее 5 мм в 98% случаях отходят самостоятельно⁷.
• Обструкция мочевых путей, вызванная конкрементом и осложнённая инфекционным процессом.
• Двухсторонняя обструкция или обструкция единственной почки, нарушения оттока мочи из единственной почки, вызванной конкрементом, сопровождающиеся почечной недостаточностью.

• При почечной колике не рекомендуют проводить форсированный диурез для улучшения пассажа камня по мочевым путям.
• При рецидивирующих оксалатных камнях эффективна диетотерапия⁸:
• - снижение потребления кальция до 800–1200 мг/сут.;
  - снижение потребления животных белков;
  - снижение потребления поваренной соли;
  - снижение потребления продуктов, содержащих щавелевую кислоту.
  Достоверных сведений о пределе ограничения вышеупомянутых продуктов нет.
• При рецидивирующих уратных камнях следует ограничить потребление животных белков. Достоверных сведений о шоколаде, картофельной шелухе, хлебных корках и прочих продуктах не найдено.

• При почечных коликах следует назначать нестероидные противовоспалительные средства: диклофенак 75 мг в/м, кеторолак 60 мг в/м, тримеперидин 100–150 мг в/м⁹. Применение десмопресина (40 мкг в виде назального спрея) увеличивает эффективность нестероидных противовоспалительных препаратов¹⁰
• Для больных с острым проявлением МКБ показана инфузионная терапия с целью возмещения недостатка внеклеточной жидкости.
• Стероидные Глюкокоротикоидные препараты и нифедипин способствуют отхождению конкрементов дистальных отделов мочеточника диаметром не более 10–15 мм: метилпреднизолон¹¹ по 16 мг/сут не более 10 дней и нифедипин¹² по 40 мг/сут не более 28 дней.
• Для профилактики образования камней в почках у больных гиперкальциурией эффективен гидрохлоротиазид¹³.
• Для профилактики образования кальциевых камней эффективен натрия цитрат¹⁴ в количестве 30–60 мЭкв/сутки или магния цитрат¹⁵.
• Аллопуринол эффективен для профилактики образования оксалатно-кальциевых камней у больных¹⁶.
• Защелачивание мочи эффективно в профилактике образования повторных камней не найдено уратных камней¹⁷.
• Лечение и профилактика струватных камней (образуются на фоне инфекционного процесса) осуществляют в сочетании интервенционных вмешательств с медикаментозной терапией: перкутанная нефролитотомия¹⁸. Для профилактики образования струватных камней следует назначать антибактериальную терапию и ацетогидроамидную кислоту¹⁹.
• Для профилактики вторичных камней у больных с цистинурией следует рекомендовать больному ограничение потребления животных белков, назначить натрия цитрат.

Табл. № 1

Табл. № 2

Обучение пациента
- Следует сообщить пациенту, что при отсутствии вторичной профилактики частота рецидивного образования камней в почках составляет 50% в течении 10 лет и 80% в течении 20 лет²⁴.
- Следует рекомендовать лицам, входящим в группу риска, адекватное потребление жидкости (не менее 2–2,5 литров/сутки)²⁵.

Профилактика
Лицам, относящимся к группе риска, следует рекомендовать достаточное потребление жидкости (не менее 2–2,5 л/сут) для поддержания диуреза около 2 л/сут.²⁶ Вторичную профилактику проводят как медикаментозное лечение.

Список литературы

¹Ljunghall S, Danielson BG, Fellström B, Holmgren K, Johansson G, Wikström B. Family history of renal stones in recurrent stone patients. Br J Urol. 1985;57:370-4.

²Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab. 1985;11:267-9.

³Keeley FX Jr, Tilling K, Elves A, Menezes P, Wills M, Rao N, et al. Preliminary results of a randomized controlled trial of prophylactic shock wave lithotripsy for small asymptomatic renal calyceal stones. BJU Int. 2001;87:1-8.

⁴1. National Institutes of Health Consensus Development Conference on Prevention and Treatment of Kidney Stones. Bethesda, Maryland, March 28-30, 1988. J Urol. 1989;141:705-808.
2. Tiselius HG, Ackermann D, Alken P, Buck C, Conort P, Gallucci M, et al. Guidelines on urolithiasis. Eur Urol. 2001;40:362-71.

⁵1. Longo J, Akbar SA, Schaff T, Jafri ZH, Jackson RE. A prospective comparative study of non-contrast helical computed tomography and intravenous urogram for the assessment of renal colic. Emergency Radiology. 2001;8:285-92. 10.
2. Dalrymple NC, Verga M, Anderson KR, Bove P, Covey AM, Rosenfield AT, et al. The value of unenhanced helical computerized tomography in the management of acute flank pain. J Urol. 1998;159:735-40.

⁶Yilmaz S, Sindel T, Arslan G, Ozkaynak C, Karaali K, Kabaalioğlu A, et al. Renal colic: comparison of spiral CT, US and IVU in the detection of ureteral calculi. Eur Radiol. 1998;8:212-7.

⁷Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, et al. Ureteral Stones Clinical Guidelines Panel summary report on the management of ureteral calculi. The American Urological Association. J Urol. 1997;158:1915-21.

⁸1. Curhan GC, Willett WC, Rimm EB, Stampfer MJ. A prospective study of dietary calcium and other nutrients and the risk of symptomatic kidney stones. N Engl J Med. 1993;328:833-8.
2. Curhan GC, Willett WC, Speizer FE, Spiegelman D, Stampfer MJ. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med. 1997;126:497-504.
3. Holmes RP, Goodman HO, Assimos DG. Contribution of dietary oxalate to urinary oxalate excretion. Kidney Int. 2001;59:270-6.

⁹Larkin GL, Peacock WF 4th, Pearl SM, Blair GA, D'Amico F. Efficacy of ketorolac tromethamine versus meperidine in the ED treatment of acute renal colic. Am J Emerg Med. 1999;17:6-10.

¹⁰Lopes T., Dias J.S., Marcelino J., Varela J., Ribeiro S., Dias J. An assessment of the clinical efficacy of intranasal desmopressin spray in the treatment of renal colic. BJU International, 2001, 87(4): 322-5.

¹¹Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Giannini A, Quarantelli C, et al. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Urol. 1994;152:1095-8.

¹²1. Borghi L, Meschi T, Amato F, Novarini A, Giannini A, Quarantelli C, et al. Nifedipine and methylprednisolone in facilitating ureteral stone passage: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Urol. 1994;152:1095-8.
2. Porpiglia F, Destefanis P, Fiori C, Fontana D. Effectiveness of nifedipine and deflazacort in the management of distal ureter stones. Urology. 2000;56:579-82.
3. Cooper JT, Stack GM, Cooper TP. Intensive medical management of ureteral calculi. Urology. 2000;56:575-8.

¹³Pearle MS, Roehrborn CG, Pak CY. Meta-analysis of randomized trials for medical prevention of calcium oxalate nephrolithiasis. J Endourol. 1999;13:679-85.

¹⁴Barcelo P, Wuhl O, Servitge E, Rousaud A, Pak CY. Randomized double-blind study of potassium citrate in idiopathic hypocitraturic calcium nephrolithiasis. J Urol. 1993;150:1761-4.

¹⁵Ettinger B, Pak CY, Citron JT, Thomas C, Adams-Huet B, Vangessel A. Potassium-magnesium citrate is an effective prophylaxis against recurrent calcium oxalate nephrolithiasis. J Urol. 1997;158:2069-73.

¹⁶Ettinger B, Tang A, Citron JT, Livermore B, Williams T. Randomized trial of allopurinol in the prevention of calcium oxalate calculi. N Engl J Med. 1986;315:1386-9.

¹⁷1. Rodman JS. Intermittent versus continuous alkaline therapy for uric acid stones and ureteral stones of uncertain composition. Urology. 2002;60:378-82.
2. Asplin JR. Uric acid stones. Semin Nephrol. 1996;16:412-24.

¹⁸Segura JW, Preminger GM, Assimos DG, Dretler SP, Kahn RI, Lingeman JE, et al. Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel summary report on the management of staghorn calculi. The American Urological Association Nephrolithiasis Clinical Guidelines Panel. J Urol. 1994;151:1648-51.

¹⁹Griffith DP, Gleeson MJ, Lee H, Longuet R, Deman E, Earle N. Randomized, double-blind trial of Lithostat (acetohydroxamic acid) in the palliative treatment of infection-induced urinary calculi. Eur Urol. 1991;20:243-7.

²⁰Yilmaz E., Ozcan S., Basar M., Basar H., Batislam E., Ferhat M. Music decreases anxiety and provides sedation in extracorporeal shock wave lithotripsy. Urology. 2003, 61(2): 282-6.

²¹Senkul T., Demir S., Karademir K., Iseri C., Adayner C., Erden D. Does EMLA cream reduce the pain of ESWL. Gulhane Medical Journal, 2002, 44(2):158-60.

²²Borboroglu P.G., Amling C.L., Shenkman N.S., Monga M., Ward J.F., Piper N.Y., Bishoff J.T., Kane C.J. Ureteral stenting after ureteroscopy for distal ureteral calculi: A multi-institutional prospective randomized controlled study assessing pain, outcomes and complications. J Urol., 2001, 166(5): 1651-1657.

²³ЕАU Guidelines, 2004.

²⁴Sutherland JW, Parks JH, Coe FL. Recurrence after a single renal stone in a community practice. Miner Electrolyte Metab. 1985;11:267-9.

²⁵Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.

²⁶Borghi L, Meschi T, Amato F, Briganti A, Novarini A, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: a 5-year randomized prospective study. J Urol. 1996;155:839-43.